周静静：多器官功能衰竭的预见性护理：防患于未然

在重症监护领域，多器官功能衰竭（MOF）被视为危重症患者最严重的并发症之一，其死亡率居高不下。与传统的被动应对不同，现代重症护理理念强调"预见性护理"——通过早期识别风险、主动干预，在器官功能发生不可逆损害前采取有效措施，真正实现"防患于未然"。

一、 洞察先机：识别MOF的早期预警信号

预见性护理的核心在于敏锐捕捉器官功能代偿期的细微变化。护理人员需要成为临床观察的"侦探"，重点关注以下预警系统：

循环系统预警

微循环障碍往往是MOF的起始环节。除了监测血压、心率等传统指标，更需关注组织灌注的细微证据：四肢末梢温度降低、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。这些表现可能出现在血压明显下降之前，提示机体已启动代偿机制。此外，乳酸水平的趋势性升高（即使仍在"正常"范围）是组织缺氧的重要信号。

呼吸系统预警

呼吸频率的增长是最敏感但最易被忽视的指标。当呼吸频率持续＞25次/分，需警惕呼吸肌疲劳和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险。氧合指数的动态下降（PaO₂/FiO₂），即使仍＞300，也提示肺功能储备正在耗竭。

肾脏功能预警

尿量的细微变化至关重要。尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，或尿钠浓度＜20mmol/L，均提示肾前性损伤可能向急性肾损伤转化。此时血肌酐可能尚未明显升高，但风险已经存在。

二、 主动干预：构建器官功能保护的防线

基于风险评估，预见性护理要求采取超前于常规的干预措施：

循环支持的前移

对于存在感染风险或已发生感染的患者，在血压明显下降前即开始目标导向液体治疗。通过动态监测每搏输出量变异度（SVV）或被动抬腿试验（PLR）反应性，精准指导液体复苏，避免过量输液加重组织水肿。同时，早期使用血管活性药物维持微循环灌注，而非单纯追求血压数值。

肺保护策略的全面实施

对于所有机械通气患者，无论氧合状态如何，一律实施肺保护性通气策略：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适度呼气末正压（PEEP）及定期肺复张。对于自主呼吸急促的患者，早期采用高流量氧疗或无创通气，减轻呼吸肌负荷，防止呼吸衰竭进展。

肾脏保护的精细化

严格避免肾毒性药物联合使用，如非甾体抗炎药与造影剂、某些抗生素的叠加暴露。在必须使用造影剂时，提前12小时开始静脉水化，并考虑使用N-乙酰半胱氨酸等保护剂。监测药物血药浓度，个体化调整剂量。

三、 系统管理：阻断器官间的"恶性对话"

MOF的特征是器官之间的相互影响，即"恶性对话"。预见性护理需着力切断这种联系：

肠道功能保护

肠道被视为MOF的"发动机"。早期肠内营养（入院24-48小时内）可维护肠道屏障功能，预防细菌和毒素移位。同时，选择性消化道去污染（SDD）策略可减少潜在致病菌负荷。密切监测腹内压，对腹腔高压综合征（IAH）进行分级干预。

免疫调节干预

识别患者的免疫状态——过度炎症与免疫麻痹可能并存。通过监测单核细胞人白细胞抗原DR（mHLA-DR）表达率等指标，评估免疫状态，为免疫调节治疗提供依据。

代谢调控

严格控制血糖波动，目标范围建议在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖与显著高血糖。提供适宜的热氮比，避免过度喂养导致的代谢负担。

四、 团队协作：构建预见性护理的文化

实施有效的预见性护理需要建立多学科协作机制：

标准化评估工具的应用

推广使用SOFA评分、qSOFA评分等标准化工具，实现风险的量化评估。建立早期预警评分（EWS）系统，确保任何细微变化都能触发评估和干预。

信息化预警系统

利用电子医疗记录开发自动预警系统，当关键指标出现趋势性变化时自动提醒医疗团队。

沟通与交接的规范化

实施SBAR（情况-背景-评估-建议）沟通模式，确保信息传递的完整性和准确性，特别是在交接班和专科会诊时。

结语

多器官功能衰竭的预见性护理代表着重症护理范式的转变——从被动应对到主动防御，从事后补救到事前预防。这要求护理人员具备敏锐的临床洞察力、系统的病理生理学知识和超前的干预意识。通过建立风险评估体系、实施早期干预措施、阻断器官间恶性对话，我们能够在MOF发生前构筑起坚实的防线。每一次成功的预防，不仅是医疗技术的胜利，更是对生命尊严的最高敬意。在重症监护的战场上，最好的治疗永远是防患于未然。

(周静静 河南科技大学第二附属医院 中心重症监护病房 主管护师)

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