李华：透析血管通路的“黄金标准”：如何选择最适合你的方案？
当肾脏功能衰竭需要血液透析时，建立一条可靠、持久的血管通路就是延续生命的关键通道。在众多选择中，自体动静脉内瘘（AVF）被全球肾脏病学界公认为透析血管通路的“黄金标准”。但“最好”并不等于“适合所有人”，了解不同通路的特性，才能与医生共同制定最优方案。
为何自体动静脉内瘘是“黄金标准”？
1.卓越的长期通畅率：通过手术将患者自身的一根动脉（如桡动脉）和邻近的静脉（如头静脉）直接吻合连接，形成一个高流量的血流通道。静脉在动脉血流的持续冲击和压力作用下，管壁逐渐发生结构性增厚、管腔扩张（这一过程称为“成熟”），最终形成足够强壮、可反复穿刺的血管通路。因其完全基于自身组织，生物相容性极佳，不易引起排斥反应或慢性炎症，因此使用寿命最长，长期通畅率远高于其他类型的血管通路，数年甚至十年以上的成功使用案例十分常见。
2.最低的感染风险：由于完全使用患者自身的血管材料，没有植入任何外来异物，因此感染风险显著低于人工血管（AVG）和中心静脉导管（CVC）。对于需要长期透析的患者来说，感染是导致住院、败血症甚至死亡的重要原因之一。AVF的低感染率是其作为最安全通路类型的核心优势，极大降低了患者因通路相关感染引发的并发症。
3.最少的并发症：与人工血管相比，AVF发生狭窄、血栓形成、动脉瘤或窃血综合征等并发症的概率更低。其更接近生理的血流动力学特性使得血管壁不易增生内膜，因此后续需要介入治疗（如球囊扩张成形术或取栓术）的次数也相对较少，减少了患者的医疗负担和痛苦。
4.最佳的透析效果：AVF能够提供稳定、充足的高血流量（通常可轻易达到200-500mL/min及以上），完全满足高效透析的要求。充足的血流量保证了毒素清除和水分超滤的充分性，有助于改善患者长期生活质量和预后。
“黄金标准”也有局限：并非人人适用
需要成熟时间：AVF建立后并不能立即使用，它需要4-12周甚至更长时间的“成熟期”，才能达到管壁足够厚、管腔足够大、可供安全反复穿刺的状态。对于需要紧急或立即开始透析的患者，AVF无法满足即时需求。
高度依赖自身血管条件：手术的成功与否以及内瘘的后期成熟，高度依赖于患者自身动脉和静脉的质量，包括血管的粗细、管壁的弹性、有无既往损伤或病变等。老年人、长期糖尿病患者、高血压控制不佳者、多次静脉输液或留置针患者，其血管条件可能较差，无法成功建立AVF，或建立后难以充分成熟。
穿刺和维护技术要求高：成功的AVF需要经验丰富的透析护士进行规范穿刺，以避免血肿、损伤血管等并发症。同时，日常的维护（如定期监测震颤和杂音、保持皮肤清洁、避免受压等）也需要患者和家属的良好配合与教育。
当“黄金”不可得，其他通路如何选择？
1.人工血管动静脉内瘘（AVG）：
原理：在患者的动脉和静脉间植入一段人工合成材料（如聚四氟乙烯，ePTFE）制成的血管，作为桥梁搭建通路。
优点：成熟时间较短（通常仅需2-4周），即可穿刺使用；对患者自身血管的粗细和质量要求相对低于AVF，为血管条件不佳的患者提供了另一种造瘘选择。
缺点：由于植入的是人工材料，感染风险、血栓形成和吻合口狭窄的发生率显著高于AVF；其使用寿命通常也短于AVF；长期来看，维护成本更高，需要更多的介入手术来维持其通畅。
适用人群：自身血管条件差、无法建立有效的AVF，但预期透析寿命较长（超过1-2年）的患者。
2.中心静脉导管（CVC）：
原理：将一根双腔或三腔导管经皮肤穿刺，直接插入颈部（颈内静脉）、胸部（锁骨下静脉）或腹股沟区（股静脉）的大静脉中，导管尖端位于心脏附近的中心大静脉。
优点：最大的优势是可立即使用，适用于需要紧急透析、或者暂时无法建立AVF/AVG（如正在等待内瘘成熟）的患者。
缺点：它是所有通路中感染风险最高的，导管相关血流感染是导致透析患者严重感染和死亡的主要原因；此外，也容易形成血栓导致导管功能失效，并可能引起中心静脉狭窄或闭塞；长期使用会损伤中心静脉，为未来在上肢建立动静脉瘘带来极大困难；其透析充分性通常不如AVF/AVG；也会给患者的日常生活带来诸多不便（如洗澡受限、影响外观等）。
适用人群：应严格作为临时过渡或最终无奈之选。一旦患者情况允许，应尽一切努力尽快过渡到AVF或AVG。
如何选择最适合你的“生命线”？
通路的选择没有绝对统一的公式，必须由医生和患者共同进行个体化评估：
1.全面评估血管条件：医生会通过物理检查和血管彩色多普勒超声，详细评估你上肢动脉和静脉的直径、走行、通畅性、弹性及血流情况，这是决定能否实施AVF手术的首要且最关键的因素。
2.评估病情的紧迫性：是否需要立即开始透析？如果需要紧急透析，可能会先置入一根临时中心静脉导管作为桥梁，同时立即开始为患者评估和规划长期的永久性通路（优先考虑AVF）。
3.考虑患者的预期寿命和生活质量：对于年轻、预期寿命长的患者，应从长远出发，尽最大努力建立和维护一个最安全、最持久的AVF。应尽量避免长期使用中心静脉导管。同时需考虑患者的职业、爱好和个人意愿。
4.医患双方充分沟通与共同决策：患者应与肾病科医生、血管通路外科医生进行深入详细的讨论，了解每一种通路选择的利弊、手术风险、术后的维护要求、可能发生的并发症以及对个人日常生活的影响。只有在充分知情和理解的基础上，才能做出最符合患者利益的共同决策。
核心原则：
优先自体（AVF）：只要患者的自身血管条件允许，自体动静脉内瘘（AVF）始终是首选的“黄金标准”。
次选人工（AVG）：当自身血管条件不足以建立有效的AVF时，人工血管动静脉内瘘（AVG）是一个重要的永久性替代方案。
慎用导管（CVC）：中心静脉导管（CVC）应严格作为临时过渡或最终保留手段，长期使用其带来的风险巨大，应尽量避免。
总结：透析血管通路是名副其实的“生命线”。了解“黄金标准”AVF的价值，也理解其他方案的适用场景，与医生团队紧密合作，选择并维护好最适合你的那条通路，才能为长期、安全、有效的透析治疗打下坚实基础，拥抱更有质量的生活。
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