陈贾佩：慢性乙肝合并肾病，治疗矛盾怎么解？专家：规范抗病毒+精准护肾，双管齐下才安全
52岁的老陈患慢性乙肝10年，一直吃抗病毒药控制得不错。可最近半年，他总觉得腿肿，检查发现尿里有大量蛋白，血肌酐也升高了——医生说他得了“乙肝相关性肾病”。更让他犯愁的是：治乙肝的药可能伤肾，护肾的药又怕影响乙肝控制，这“两难”的局面该怎么破？
慢性乙肝合并肾病并不少见。数据显示，约10%-20%的慢性乙肝患者会出现肾脏损伤，其中部分会进展为慢性肾衰竭。这种“乙肝+肾病”的组合，治疗时确实容易陷入“顾此失彼”的困境，但只要掌握“规范抗病毒+精准护肾”的原则，就能实现安全治疗。
一、乙肝和肾病为啥总“结伴”？两种关联要分清
乙肝病毒（HBV）不仅会损伤肝脏，还可能“牵连”肾脏，主要通过两种方式引发肾病：
1. 病毒直接或间接损伤肾脏
HBV可通过血液循环到达肾脏，在肾组织中“潜伏”并复制，直接损伤肾小球；更常见的是“免疫复合物沉积”——乙肝病毒的抗原和体内抗体结合形成“免疫复合物”，像垃圾一样堆积在肾小球内，引发炎症反应，导致肾小球滤过功能下降，出现蛋白尿、水肿等症状，这就是“乙肝相关性肾小球肾炎”，也是最常见的乙肝合并肾病类型。
2. 治疗乙肝的药物可能伤肾
部分抗乙肝病毒药物（如阿德福韦酯、替诺福韦二吡呋酯）长期使用可能损伤肾小管，导致血肌酐升高、尿糖阳性等“药物性肾损伤”。尤其是本身有高血压、糖尿病的患者，或长期用其他伤肾药物（如非甾体抗炎药）的人，风险更高。
老陈的情况就属于前者——乙肝病毒引发的免疫复合物损伤了肾脏。而临床中还有不少患者，是因为长期用某种抗病毒药，出现了药物性肾损伤，形成“乙肝没控制好，肾又出问题”的恶性循环。
二、治疗的“三大矛盾”：为啥会陷入两难？
慢性乙肝合并肾病的治疗难点，在于乙肝和肾病的治疗需求有时会“冲突”，主要体现在三个方面：
1. 抗病毒药的“肾毒性”与肾病的“耐受性”矛盾
阿德福韦酯、替诺福韦二吡呋酯等药物能有效抑制乙肝病毒，但长期使用可能影响肾小管功能，导致肾功能下降。对已经有肾病的患者来说，肾脏本就脆弱，对药物的耐受性更低，用这些药可能“雪上加霜”。
2. 肾病治疗药物与乙肝“再激活”的矛盾
治疗肾病常用糖皮质激素（如泼尼松）或免疫抑制剂（如环磷酰胺），这些药物会抑制免疫系统，可能导致乙肝病毒“趁机反扑”（病毒载量升高、肝功能异常），甚至引发重型肝炎。
3. 病情监测的“复杂性”矛盾
乙肝需要定期查肝功能、乙肝病毒DNA、肝脏超声；肾病需要查尿常规、肾功能、尿蛋白定量。两者的监测频率、指标解读不同，患者往往不知道该优先关注哪项，容易漏诊病情变化。
比如有位患者，因为肾病用了激素，没及时监测乙肝病毒，结果三个月后病毒载量飙升，肝功能严重受损，不得不暂停肾病治疗先救肝，反而耽误了病情。
三、破解矛盾的关键：规范抗病毒是基础，精准护肾是保障
1. 选对抗病毒药：兼顾“抑病毒”和“护肾”
慢性乙肝合并肾病的核心治疗是“长期、强效、低肾毒性”的抗病毒治疗，首选这两类药物：
- 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：作为替诺福韦的“升级版”，它在有效抑制病毒的同时，对肾脏的影响更小，尤其适合有轻中度肾损伤的患者；
- 恩替卡韦：抗病毒作用强，肾毒性低，是肾病患者的安全选择，尤其适合肾功能不全需要调整剂量的患者。
需要避免的是：已经有肾损伤的患者，尽量不用阿德福韦酯、替诺福韦二吡呋酯；若必须用，需缩短复查间隔（每1-3个月查肾功能），一旦出现血肌酐升高，及时换药。
2. 肾病治疗：“小剂量、短疗程”+ 密切监测病毒
对需要用激素或免疫抑制剂的肾病患者，必须在“乙肝病毒完全控制”（HBV DNA检测不到）后再用药，且要遵循“小剂量、短疗程”原则，同时加用抗病毒药预防病毒再激活。
比如治疗乙肝相关性肾炎时，医生可能会先让患者用抗病毒药把病毒压下去，再小剂量用激素，同时每月查一次乙肝病毒DNA，一旦发现病毒升高，及时调整方案。
3. 双管齐下监测：一张表理清复查重点
建议患者画一张“监测计划表”，明确时间和项目：
- 每月：查尿常规、肝功能、乙肝病毒DNA；
- 每3个月：查肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率）、尿蛋白定量；
- 每6个月：查肝脏超声、肾脏超声。
这样既能及时发现乙肝活动，也能监测肾病进展，避免顾此失彼。
四、日常护肾：做好这3件事，减少肾脏负担
- 控盐限蛋白：每天盐摄入不超过5克，避免腌制品；蛋白质以优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主，量要根据肾功能调整（肾功能不全者每天每公斤体重0.6-0.8克），别盲目“大补”；
- 避免伤肾行为：不憋尿、不擅自用偏方（如不明中药、保健品），感冒时不用含肾毒性的退烧药（如含非那西丁的复方药）；
- 控好基础病：高血压、糖尿病是伤肾的“加速器”，乙肝合并肾病患者要把血压控制在130/80mmHg以下，血糖控制在正常范围，减少对肾脏的额外损伤。
慢性乙肝合并肾病虽然治疗复杂，但并非无解。关键是抓住“抗病毒”这个核心，选对药物、做好监测，同时兼顾肾脏保护。就像老陈，在医生指导下换用了TAF，同时调整了肾病用药，半年后不仅乙肝病毒持续阴性，尿蛋白也明显减少，腿肿的症状基本消失。
记住：这种“双病共存”的情况，最怕“自行停药”或“隐瞒病情”。就诊时一定要同时告诉医生自己的乙肝和肾病病史，让医生制定个体化方案——只有双管齐下，才能既控住乙肝，又护住肾脏。
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