汤有为：急性心绞痛规范化治疗：药物干预方案与症状急救处理原则
急性心绞痛是冠心病最常见的急性发作症状，因冠状动脉粥样硬化、血管管腔狭窄，心肌短暂急剧缺血缺氧引发胸部不适，具有突发、反复、进展性强的特点。很多患者对急性心绞痛认知不足，发作时盲目忍耐、随意用药，缓解后即刻停药，忽视规范化系统治疗。事实上，急性心绞痛并非单纯的一过性疼痛，而是心脏发出的缺血预警信号，若救治不及时、治疗不规范，可进展为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，严重时诱发恶性心律失常、心源性猝死，严重威胁生命安全。急性心绞痛的临床治疗分为急性期急救处理与长期规范化药物干预两大模块，二者相辅相成，既能快速终止缺血发作、缓解症状，又能稳定冠脉斑块、预防复发与病情恶化。本文结合心内科临床诊疗规范，系统讲解急性心绞痛的急救原则、标准化药物治疗方案与长期防控策略，帮助患者科学应对突发症状，建立规范的慢病治疗思维。
急性心绞痛的发病机制与典型发作特点
急性心绞痛的核心发病机制是冠状动脉供血与心肌耗氧供需失衡。冠心病患者冠状动脉存在粥样硬化斑块，导致血管管腔狭窄，血流储备能力大幅下降。日常静息状态下供血可满足心肌基础需求，无明显不适；当机体受到劳累、情绪激动、受凉、饱餐、熬夜等诱因刺激时，心率加快、心肌收缩力增强，心肌耗氧量急剧升高，狭窄的冠脉无法及时增加供血，引发心肌短暂缺血缺氧，进而出现心绞痛症状。急性心绞痛发作具有典型特征，多为胸骨后压榨样、紧缩样疼痛或闷胀不适，可放射至左肩、后背、颈部、下颌，部分患者仅表现为胸闷、气短、心慌，持续时间多在3至5分钟，一般不超过15分钟，休息后可初步缓解。相较于心梗，心绞痛缺血为可逆性，及时干预可快速恢复心肌血供，但反复发作提示冠脉病变不稳定，是心血管急症的高危预警信号。
急性心绞痛突发急救处理核心原则与实操步骤
急性心绞痛发作时，快速、规范的现场急救是终止缺血、避免病情恶化的关键，核心原则为即刻休息、快速扩冠、镇静避险、及时就医，所有操作简单易上手，适合患者及家属居家应急使用。出现胸痛、胸闷症状时，需立即停止所有活动，原地静坐或平躺休息，减少心肌耗氧量，切勿继续行走、劳作、情绪紧张，多数轻症患者休息后症状可逐步缓解。立刻保持呼吸通畅，解开衣领、腰带，放松身体，保持平稳呼吸，避免大口喘气或憋气加重心脏负担。
有备用药物的患者，可舌下含服硝酸甘油，舌下黏膜吸收速度快，可在1至2分钟内扩张冠状动脉、改善心肌供血，快速缓解疼痛。若单次含服后症状未缓解，可间隔5分钟重复含服，连续不超过三次。无硝酸甘油者，可舌下含服速效救心丸辅助缓解症状。需要重点注意，服药时需保持坐姿或平躺，避免站立服药引发体位性低血压、头晕摔倒。若经过休息、规范服药后，胸痛症状仍持续不缓解，或伴随大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感，提示可能进展为急性心肌梗死，需立即拨打急救电话，等待专业救治，全程保持静止休息，切勿自行驾车就医。
急性期对症药物干预方案，快速纠正心肌缺血
急性心绞痛发作期药物以快速扩冠、缓解缺血为核心，临床首选硝酸酯类短效药物，作为急救一线用药。硝酸甘油可直接扩张冠状动脉、解除血管痉挛、增加冠脉血流量，同时扩张外周血管、减轻心脏负荷，快速平衡心肌供需氧，是终止心绞痛急性发作的特效药物。针对硝酸甘油不耐受、头痛明显的患者，可选用硝酸异山梨酯舌下含服，起效迅速、作用平稳，适配多数患者急性期对症治疗。
对于血管痉挛诱发的变异性心绞痛急性发作，可在医生指导下使用钙通道阻滞剂，解除冠脉平滑肌痉挛、恢复血管通畅，针对性缓解痉挛性缺血胸痛。需要明确的是，急性期药物仅用于临时终止发作、缓解症状，无法逆转冠脉粥样硬化斑块，不能替代长期维持治疗，患者不可因症状缓解就彻底停药，否则会导致心绞痛反复频发、病情持续进展。
长期规范化基础药物治疗，稳定病情预防复发
急性心绞痛缓解后的长期规范化药物治疗，是降低复发率、预防心梗、改善远期预后的核心，临床形成标准化四联治疗方案，需长期规律服用，不可擅自减停。首先是抗血小板药物，作为基础治疗，通过抑制血小板聚集，预防冠脉血栓形成，稳定血管内环境，降低斑块破裂、血栓堵塞血管的风险，从根源规避急性心脑血管事件。其次是他汀类调脂药物，不仅可以降低血脂，更核心的作用是稳定甚至逆转冠状动脉粥样硬化斑块，减轻血管内皮炎症，防止斑块增大、破裂，是冠心病心绞痛患者终身维持的核心药物。
β受体阻滞剂是心绞痛治疗的关键药物，可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心肌耗氧量，有效减少心绞痛发作频次，同时保护心肌、预防心律失常，显著降低远期猝死风险。对于合并高血压、心率偏快的心绞痛患者，为首选维持药物。最后是长效硝酸酯类药物，可平稳扩张冠脉、改善心肌供血储备，避免血管突发痉挛缺血，有效预防心绞痛反复发作，弥补短效急救药物无法长期维持疗效的短板。所有药物均需在医生指导下个体化选用、规律服用，根据血压、心率、血脂复查结果动态调整剂量。
个体化对症治疗与合并症综合管控
多数心绞痛患者合并高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化等基础疾病，基础病控制不佳是心绞痛反复发作的重要诱因，需同步开展综合治疗。高血压患者需严格平稳降压，避免血压剧烈波动冲击冠脉血管，加重血管损伤；糖尿病患者严格管控血糖，减少高糖对血管内皮的侵蚀，延缓粥样硬化进展；高血脂患者需长期维持血脂达标，尤其是低密度脂蛋白，需控制在冠心病专属目标范围，稳定斑块、阻断病情进展。对于体质虚弱、冠脉微循环障碍的患者，可在西医基础治疗上，辅以改善微循环、营养心肌的对症药物，提升心肌供血储备，减少缺血发作。
规避治疗误区，建立长期科学养护体系
临床多数心绞痛患者病情反复、持续加重，根源在于治疗误区。最常见的误区是痛时吃药、不痛停药，仅依赖急救药物缓解症状，拒绝长期维持治疗，导致斑块持续进展、血管狭窄加重，最终诱发心梗。其次是擅自更换药物、增减剂量，盲目听信偏方，放弃规范化西药治疗，延误正规病情管控。此外，部分患者服药后不改善生活方式，依旧劳累、熬夜、暴饮暴食、情绪激动，导致药物疗效大打折扣，心绞痛频繁发作。
规范化治疗需配合科学的生活方式，日常保证作息规律、避免过度劳累，保持情绪平稳、减少剧烈波动，清淡低脂饮食、杜绝饱餐，戒烟限酒、适度运动，规避所有心绞痛诱发因素。同时定期复查心电图、血脂、心脏超声，评估冠脉供血与心功能状态，及时调整治疗方案，实现药物治疗与生活养护的双向结合。
综上，急性心绞痛的规范化治疗是急性期急救止损与长期药物维稳相结合的完整体系。突发症状时科学急救、精准用药，可快速终止心肌缺血、规避急性风险；缓解后坚持规范化药物治疗、管控基础病、纠正不良习惯，能够稳定冠脉斑块、杜绝病情进展。摒弃临时对症的错误认知，坚持长期、规律、个体化的综合治疗，是急性心绞痛患者减少复发、远离心梗、守护心血管健康的核心关键。
（本文字数：2756字）
(汤有为 南阳医学高等专科学校第一附属医院 冠心病监护病房 主治医师)
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