付家栋：口腔里的"细菌王国"与重症患者的生死防线 ——预防感染的基础护理操作

你可能不知道，人的口腔里住着超过700种细菌，数量高达数十亿个，堪称一个庞大的"细菌王国"。对于健康人来说，这些细菌与我们和平共处，甚至有助于消化和免疫。但对于重症患者来说，这个"细菌王国"一旦失控，就可能成为致命的"细菌军团"，引发肺炎、菌血症等严重感染。因此，口腔护理在重症患者照护中绝不是"刷刷牙、漱漱口"那么简单，而是预防感染的第一道防线。

一、为什么重症患者的口腔特别危险？

1. 口腔自洁能力丧失

健康人通过咀嚼、吞咽、说话等动作，唾液分泌和口腔运动可以自然清洁口腔。但重症患者往往意识障碍、气管插管、禁食禁水，口腔运动几乎停止，唾液分泌减少，口腔自洁能力严重下降。食物残渣、脱落细胞、细菌在口腔内大量堆积，形成牙菌斑和口腔黏膜炎。

2. 口腔细菌"搬家"到肺部

气管插管的患者，气囊虽然可以封闭气道，但并非绝对密封。口咽部的细菌可以沿着气管插管外壁"爬行"进入下呼吸道，或者随着分泌物误吸入肺。研究表明，口腔卫生状况差的患者，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险增加3～5倍。

3. 免疫力低下，细菌乘虚而入

重症患者由于严重疾病、应激状态、使用免疫抑制剂等，免疫功能严重受损。口腔内的条件致病菌（如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）在免疫力正常时不会致病，但在免疫力低下时就会"趁火打劫"，引发口腔感染甚至全身感染。

4. 口腔黏膜屏障受损

长期使用抗生素导致菌群失调、营养不良、放化疗等因素都会破坏口腔黏膜的完整性，使细菌更容易侵入血液循环。

二、重症患者口腔护理的"隐藏危机"

在ICU中，口腔护理面临着许多特殊的挑战：

气管插管的"拦路虎"

气管插管占据了口腔大部分空间，使得口腔护理操作极为困难。传统的口腔护理方法（如用棉球擦拭）难以彻底清洁牙齿、牙龈和舌面，而且操作不当可能导致气管插管移位、脱落，甚至引发患者呛咳、缺氧。

牙菌斑的"顽固堡垒"

研究表明，ICU患者口腔牙菌斑的形成速度是健康人的数倍，48小时内即可形成成熟的牙菌斑生物膜。普通的擦拭很难清除这些顽固的牙菌斑，需要更专业的清洁方法。

口腔黏膜炎的"痛苦折磨

重症患者口腔黏膜炎发生率高达50%以上，表现为口腔黏膜红肿、溃疡、出血，不仅增加感染风险，还导致患者疼痛难忍，影响进食和营养摄入。

口腔干燥的"恶性循环"

禁食禁水、使用利尿剂、呼吸机通气等因素导致患者口腔极度干燥，唾液减少使口腔自洁能力进一步下降，细菌繁殖更加猖獗，形成恶性循环。

三、重症口腔护理的"十八般武艺"

现代ICU口腔护理已经从简单的"擦擦嘴"发展为一套科学、系统、精细化的操作流程。

1. 评估先行：口腔健康的"体检报告"

护理人员需要使用标准化的口腔评估工具（如Beck口腔评估量表、WHO口腔黏膜炎分级标准）对患者的口腔状况进行系统评估，包括牙齿、牙龈、舌、黏膜、唾液、气味等方面，根据评估结果制定个性化的护理方案。

2. 刷牙：不是可有可无，而是必不可少

越来越多的研究表明，使用牙刷刷牙是清除牙菌斑最有效的方法，比传统的棉球擦拭效果更好。对于气管插管患者，可以使用儿童牙刷或特制的吸痰牙刷，在固定好气管插管的前提下，仔细刷洗牙齿的各个面、牙龈缘和舌面。刷牙时动作要轻柔，避免损伤黏膜。

3. 口腔冲洗：给口腔做个"深层清洁"

使用生理盐水或专用的口腔护理液进行口腔冲洗，可以冲刷牙缝、黏膜皱褶等难以清洁的部位。冲洗时要注意：

- 冲洗前检查气囊压力，确保气囊充气良好，防止液体流入气道

- 采用头高位或侧卧位，便于液体流出

- 使用注射器或冲洗器缓慢冲洗，边冲边吸，避免液体积聚

- 冲洗液量要适中，每次10～20毫升，避免过多引起误吸

4. 口腔护理液的选择：不是越贵越好

- 生理盐水：最常用，安全无刺激，适合大多数患者

- 氯己定溶液：具有广谱抗菌作用，可以抑制牙菌斑形成，降低VAP发生率，是目前证据最充分的口腔护理液

- 碳酸氢钠溶液：用于真菌感染（如白色念珠菌）的预防和治疗

- 过氧化氢溶液：用于口腔感染、溃疡时的清洁，但刺激性较强，不宜长期使用

- 复方硼砂溶液：具有消炎、抗菌作用，但味道较苦，部分患者难以接受

5. 口腔湿润：打破"干燥恶性循环"

- 使用口腔保湿凝胶或喷雾，保持口腔湿润

- 对于张口呼吸的患者，使用湿纱布覆盖口腔或使用人工鼻

- 鼓励清醒患者少量多次饮水（病情允许时）

6. 唇部的"温柔呵护"

重症患者嘴唇容易干裂、脱皮，可使用凡士林或润唇膏涂抹保护，保持唇部湿润。

四、口腔护理的"最佳时机"与"频率"

时机选择：

- 气管插管患者应在插管后立即进行口腔护理，并在插管期间持续进行

- 在吸痰前后、翻身拍背前后进行口腔护理，可以减少细菌播散

- 进食前后进行口腔护理，保持口腔清洁

护理频率：

传统观念认为口腔护理每天2次即可，但研究表明，ICU患者应至少每6～8小时进行一次口腔护理，对于高危患者（如VAP高危、口腔状况差者）应增加频率至每4小时一次。

五、口腔护理的"团队作战"

口腔护理不是护士一个人的战斗，需要多学科团队协作：

- 医生：评估患者病情，指导抗生素和抗真菌药物的使用

- 护士：执行日常口腔护理操作，评估口腔状况

- 口腔科医生：处理复杂的口腔问题，如牙周病、口腔感染等

- 营养师：保证患者营养摄入，促进口腔黏膜修复

- 家属：在患者清醒时给予心理支持，协助进行简单的口腔清洁

六、结语

口腔护理是重症患者最基础、最日常，却也是最被低估的护理操作之一。一个干净的口腔，不仅意味着患者更舒适、更有尊严，更意味着更低的感染风险、更短的住院时间、更高的生存率。在ICU这个与死神赛跑的地方，每一次细致的口腔护理，都是在为患者筑起一道抵御感染的坚固防线。正如感染控制专家所言："口腔是通往肺部的大门，守好这扇门，就是守住了生命的防线。

（本文字数：2300字）

(付家栋 天坛医院河南脑科医院（郑州大学第一附属医院） 神经内科重症监护病区 主管护师)

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