郭迎新：脑梗死急性期治疗关键：及时干预，降低致残率
脑梗死，又称缺血性脑卒中，是因脑部血管堵塞导致脑组织缺血、缺氧、坏死的急性脑血管疾病，其发病率、致残率、死亡率和复发率均居高不下，已成为威胁我国居民健康的首要脑血管疾病。据统计，我国每年新发脑梗死患者超200万，其中近70%的患者会遗留不同程度的残疾，严重影响个人生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。事实上，脑梗死急性期的治疗效果直接决定患者的预后，及时、规范的干预的是挽救脑组织功能、降低致残率的核心关键，“时间就是大脑”这句话，在脑梗死救治中尤为重要。
要理解急性期治疗的重要性，首先需明确脑梗死的发病机制和“黄金时间窗”。脑梗死的本质是脑部血管被血栓堵塞，导致相应供血区域的脑组织缺血缺氧。脑组织对缺血缺氧极为敏感，脑血流中断后，核心梗死区的神经元在数分钟内就会发生不可逆坏死，而周边的缺血半暗带——这部分脑组织虽暂时失去功能，但仍有存活可能，若能及时恢复血流供应，就能挽救这部分组织，避免其发生坏死，从而减少神经功能缺损，降低致残风险。
临床界定的脑梗死急性期为发病后2周内，其中发病4.5~6小时内是治疗的“黄金时间窗”，这是干预效果最佳的时期。超过这个时间，缺血半暗带的脑组织会逐渐发生不可逆损伤，治疗效果会大幅下降，致残风险也会显著升高。因此，对于脑梗死，早期识别、快速就医，比后续任何复杂的治疗都更为重要。
脑梗死的早期症状具有典型特征，普通人可通过“中风120”口诀快速识别：1看面部是否对称，有无口角歪斜；2查双侧手臂是否有力，能否正常抬起，有无一侧无力下垂；0听言语是否清晰，有无口齿不清或无法说话。此外，部分患者还可能出现单侧视物模糊、头晕伴恶心呕吐、行走不稳等症状，无论症状轻重，只要出现疑似情况，都应立即拨打120急救电话，切勿拖延，更不能自行服用药物或等待症状缓解，因为每延误一分钟，都可能导致更多神经元坏死，增加致残风险。
脑梗死急性期治疗的核心目标有两个：一是尽快开通堵塞血管，恢复脑部血流供应，挽救缺血半暗带；二是抑制脑组织缺血后的病理级联反应，减轻继发性损伤，同时预防并发症。目前，临床常用的核心治疗手段主要分为血管再通治疗和辅助治疗两大类，二者协同作用，才能最大程度降低致残率。
血管再通治疗是急性期最关键的治疗方式，也是降低致残率的核心手段，主要包括静脉溶栓和机械取栓两种方式。静脉溶栓治疗适用于发病4.5小时内的患者，通过静脉注射溶栓药物，溶解堵塞血管的血栓，实现血管再通。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶，其中重组组织型纤溶酶原激活剂特异性更高，溶栓效果更确切，是目前临床首选的溶栓药物。
静脉溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证，需由医生快速评估后实施，比如年龄需在18~80岁，经头颅CT排除脑出血，无颅内出血病史、近期无重大手术或外伤史等。溶栓治疗后，医护人员会密切监测患者的神经功能、血压和出血风险，避免出现出血转化等并发症。对于符合条件的患者，及时接受静脉溶栓治疗，可显著提高血管再通率，改善神经功能预后。
对于前循环大血管、后循环大血管闭塞的患者，单纯静脉溶栓的再通率较低，此时需采用机械取栓治疗。机械取栓适用于发病6小时内的大血管闭塞患者，部分符合条件的患者可延长至24小时内，通过介入手术将取栓器械送入堵塞血管，直接抓取或抽吸血栓，实现血管再通。这种治疗方式创伤小、再通率高，可达80%以上，能有效挽救大面积缺血的脑组织，显著降低严重致残的风险。
机械取栓治疗需要多学科团队协作，术前需通过头颅CT、血管造影等检查明确血管闭塞部位和缺血范围，术后需密切监测患者生命体征和神经功能，警惕血管再闭塞、出血转化等并发症。大量临床数据表明，大血管闭塞患者及时接受机械取栓治疗，3个月后能够自主生活的比例远高于单纯药物治疗。
除了血管再通治疗，辅助治疗也是急性期不可或缺的部分，主要用于抑制病理损伤、预防并发症，为神经功能恢复创造良好条件。抗血小板治疗是基础辅助治疗，对于未接受溶栓、取栓的患者，或溶栓、取栓后的患者，需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，抑制血小板聚集，预防血栓进一步扩大和复发。通常采用双联抗血小板治疗，疗程约21天，治疗期间需密切监测出血倾向，如皮肤瘀斑、黑便等。
对于心源性栓塞导致的脑梗死，如心房颤动、心脏瓣膜病引发的血栓脱落，需进行抗凝治疗，预防新的血栓形成。常用的抗凝药物有低分子肝素、新型口服抗凝药等，抗凝治疗的启动时间需严格把控，避免增加出血风险。此外，脑保护治疗也很重要，通过使用依达拉奉、丁基苯酞等药物，清除自由基、改善脑微循环、保护受损神经元，减轻脑组织继发性损伤。
血压、血糖、血脂的管理也是急性期治疗的重点。急性期血压控制需避免过度降压，以免加重脑缺血，通常根据患者是否接受溶栓、取栓治疗，制定个性化的控制目标；高血糖会加重脑缺血损伤，需将血糖控制在7.8~10.0mmol/L之间，避免低血糖发生；血脂异常是脑梗死的重要危险因素，急性期可使用他汀类药物，降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块，降低复发风险。
并发症预防同样不容忽视，脑梗死急性期患者因卧床、意识障碍等原因，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓、上消化道出血等并发症，这些并发症会加重病情，增加致残、致死风险。因此，医护人员会加强护理，定期翻身拍背、协助肢体活动、鼻饲饮食等，同时使用药物预防应激性溃疡、血栓形成等，为患者恢复创造良好条件。
早期康复干预也是急性期治疗的重要组成部分，并非要等到急性期结束后才开展。在患者生命体征稳定、神经功能不再进展的情况下，发病48小时内即可启动早期康复训练，包括肢体功能、言语功能、吞咽功能的康复。通过被动活动、主动训练、发音训练等，预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进神经功能恢复，衔接急性期与恢复期治疗，进一步降低致残率。
总结来说，脑梗死急性期治疗的关键在于“及时”二字——及时识别症状、及时拨打急救电话、及时接受规范治疗。血管再通治疗是核心，辅助治疗和早期康复是保障，多环节协同发力，才能最大程度挽救脑组织功能，降低致残率。对于大众而言，普及脑梗死防治知识，提高早期识别能力，养成健康的生活方式，控制高血压、糖尿病等基础疾病，是预防脑梗死的关键；对于患者而言，把握黄金时间窗，积极配合治疗和康复，才能最大程度恢复生活能力，重返正常生活。
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