李凌草：尿毒症的沉默警报：透析前的关键信号识别
尿毒症是慢性肾脏病进展至终末期的严重阶段，当双肾功能不可逆地下降至正常水平的15%以下时，肾脏无法有效过滤血液中的代谢废物（如肌酐、尿素氮）和多余水分，导致毒素在体内大量蓄积，进而引发全身多系统损害。作为维持生命的重要替代疗法，透析（包括血液透析和腹膜透析）能部分替代肾脏的排泄功能，但研究表明，若能在透析前6-12个月识别关键预警信号并进行干预，可显著延缓肾功能恶化速度，降低并发症发生率。以下是临床实践中总结的尿毒症透析前十大关键信号，需引起高度警惕：
1. 水肿：肾脏排水功能障碍导致水钠潴留，早期多表现为晨起眼睑浮肿或午后脚踝肿胀，按压皮肤可出现2-3秒不消退的凹陷（凹陷性水肿）。随着病情进展，水肿可蔓延至腰骶部、双下肢甚至全身，形成"肾病性水肿"。值得注意的是，此类水肿对常规利尿剂（如呋塞米）反应逐渐减弱，且常伴随尿量减少（每日尿量＜1000ml）或夜尿增多（夜间尿量超过白天），这与肾小管浓缩功能受损直接相关。
2. 疲劳和乏力：体内胍类、酚类等尿毒症毒素蓄积，会抑制细胞能量代谢（尤其是线粒体功能），导致患者出现持续性乏力，表现为日常活动耐力下降（如爬楼梯至2层即感气喘）、注意力难以集中，即使充分休息也无法缓解。这种疲劳与普通生理性疲劳的区别在于，常伴随肌肉酸痛、肢体沉重感，部分患者会描述为"全身像灌了铅一样"。
3. 恶心和呕吐：尿毒症时胃肠道黏膜因毒素刺激出现充血水肿，同时尿素在肠道细菌作用下分解产生氨，进一步加重胃肠黏膜损伤。患者初期多在晨起出现恶心感，随后发展为进食后呕吐，呕吐物多为胃内容物，严重时可出现咖啡色液体（提示消化道出血）。部分患者因持续呕吐导致营养不良，体重在1-2个月内下降5%以上。
4. 呼吸困难：两种机制可导致呼吸异常：①容量负荷过重引发肺水肿，表现为夜间阵发性呼吸困难（需端坐呼吸缓解）、咳嗽伴白色泡沫痰；②代谢性酸中毒刺激呼吸中枢，出现深大呼吸（库斯莫尔呼吸），呼吸频率可达24-30次/分钟，动脉血气分析常显示pH＜7.35、碳酸氢根＜22mmol/L。临床需注意与肺部感染鉴别，尿毒症患者因免疫力低下，常合并肺部感染加重呼吸困难。
5. 神经系统症状：毒素蓄积和电解质紊乱（如低钙、高钾）共同作用于神经系统，早期表现为"尿毒症脑病"轻症：记忆力减退（如频繁忘记近期事件）、注意力涣散（无法完成持续30分钟的阅读）、肢体末端对称性麻木或烧灼感（袜套样感觉障碍）。随病情进展可出现肌肉震颤、步态不稳，严重时发生癫痫抽搐、意识障碍甚至昏迷，脑电图检查可见弥漫性慢波改变。
6. 高血压：肾脏缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时水钠潴留增加血容量，导致90%的尿毒症患者合并高血压。此类高血压多为持续性升高，收缩压常＞160mmHg，且对单一降压药反应不佳，需联合2-3种药物（如ACEI+利尿剂+钙通道阻滞剂）才能控制。长期未控制的高血压会加速肾小球硬化，形成"高血压-肾损害-更严重高血压"的恶性循环。
7. 血尿或蛋白尿：肾脏滤过膜受损后，红细胞和蛋白质漏出到尿液中。尿常规检查可见：蛋白尿（+～++++），24小时尿蛋白定量＞1.5g提示肾小球损伤严重；血尿可表现为镜下血尿（每高倍视野红细胞＞3个）或肉眼血尿（尿液呈洗肉水样或茶色）。需特别注意，无症状性蛋白尿/血尿（无水肿、高血压）更易被忽视，部分患者因体检发现尿蛋白阳性才确诊慢性肾病，此时肾功能可能已受损50%以上。
8. 贫血：肾脏合成促红细胞生成素（EPO）能力下降，加之毒素抑制造血功能、肠道铁吸收障碍，患者会出现正细胞正色素性贫血，血红蛋白常降至60-90g/L（正常成年男性120-160g/L，女性110-150g/L）。临床表现为面色苍白、口唇黏膜淡白、活动后心悸气短，血常规检查可见红细胞计数减少、网织红细胞比例降低，血清铁蛋白＜100ng/ml提示铁缺乏。
9. 酸中毒：肾脏排酸保碱功能丧失，导致代谢性酸中毒，动脉血气分析显示pH＜7.35、剩余碱（BE）＜-3mmol/L。患者除深大呼吸外，还会出现食欲不振、恶心呕吐加重、乏力明显，严重酸中毒（pH＜7.2）可诱发心律失常（如室性早搏）和意识障碍。血生化检查可见血碳酸氢根（HCO3-）＜20mmol/L，阴离子间隙（AG）＞16mmol/L。
10. 钙磷代谢紊乱：肾脏活化维生素D3能力下降导致肠道钙吸收减少，同时磷排泄障碍使血磷升高，引发继发性甲状旁腺功能亢进。患者早期表现为皮肤瘙痒（与钙盐沉积于皮肤相关），随病情进展出现骨痛（多见于腰背部、髋部）、骨骼变形（如鸡胸、O型腿），严重者发生自发性骨折（如椎体压缩性骨折）。血生化检查特征为：血磷＞1.78mmol/L、血钙＜2.1mmol/L、甲状旁腺激素（PTH）＞300pg/ml。
总结：当出现上述2项及以上症状时，建议立即进行肾功能评估，核心检查包括：①血肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR＜30ml/min/1.73m²提示进入肾衰竭期；②尿常规+尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：UACR＞30mg/g提示蛋白尿；③电解质及血气分析：监测血钾、血钙、血磷及酸碱平衡状态。确诊尿毒症后，医生会根据eGFR水平（通常＜15ml/min时启动准备）、并发症情况制定个体化治疗方案，包括低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）、控制血压（目标＜140/90mmHg）、纠正贫血（EPO联合铁剂）、调节钙磷代谢（活性维生素D、磷结合剂）等。当eGFR＜10ml/min或出现严重并发症（如顽固性高钾血症、心力衰竭）时，需及时启动透析治疗。研究证实，对预警信号的早期识别可使患者透析前准备时间延长4-6个月，显著提高首次透析耐受性及长期生存率。
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