杨涛：肾病综合征：治疗与康复的关键要点

一、肾病综合征的核心特征与危害：不止于“水肿”

肾病综合征的诊断主要依靠四项指标，其中“大量蛋白尿”和“低蛋白血症”是必备条件：

-大量蛋白尿：肾脏的肾小球滤过膜受损，蛋白质大量漏入尿液，每日尿蛋白定量超过3.5克，患者尿液会出现细密持久的泡沫（类似啤酒沫）。

-低蛋白血症：大量蛋白质从尿液丢失，导致血液中白蛋白水平下降（低于30克/升），血浆胶体渗透压降低，水分容易从血管内渗入组织间隙。

-水肿：这是患者最直观的表现，初期多从眼睑、面部开始，逐渐蔓延至下肢、腹部，严重时可出现全身水肿、胸水或腹水，按压皮肤会留下凹陷，长时间才能恢复。

-高脂血症：肝脏代偿性合成脂蛋白增加，同时脂蛋白清除减少，导致血液中胆固醇、甘油三酯水平升高，增加动脉硬化和血栓的风险。

肾病综合征的危害不仅限于上述症状，更在于其可能引发的并发症：

-感染风险增加：低蛋白血症导致免疫力下降，患者容易发生呼吸道感染、皮肤感染、泌尿系统感染，而感染又会加重肾病综合征，形成恶性循环。

-血栓与栓塞：血液中白蛋白减少，血液黏稠度增加，加之水肿时活动减少，易导致血栓形成，常见于肾静脉、下肢静脉，严重时血栓脱落可能引发肺栓塞，危及生命。

-急性肾损伤：大量蛋白尿导致肾脏灌注不足，或水肿时使用利尿剂不当，可能引发急性肾衰竭，出现少尿、无尿等症状。

-营养不良：长期蛋白质丢失会导致肌肉萎缩、乏力、儿童生长发育迟缓，还可能伴随钙、铁、维生素D等营养素缺乏。

二、肾病综合征的治疗原则：针对病因，控制症状

肾病综合征的治疗需根据病因和病理类型制定个体化方案，核心目标是减少蛋白尿、纠正低蛋白血症、控制水肿和高脂血症，预防并发症。

1.明确病因：对症治疗是关键

肾病综合征可分为原发性和继发性两类：

-原发性：由肾脏本身的病变引起，如微小病变性肾病（儿童多见）、膜性肾病（中老年人多见）、系膜增生性肾小球肾炎等，需要通过肾穿刺活检明确病理类型，指导治疗。

-继发性：由其他疾病引发，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎，以及药物、肿瘤等因素。治疗时需同时处理原发病，例如糖尿病肾病患者需严格控制血糖，狼疮性肾炎需使用免疫抑制剂控制狼疮活动。

2.药物治疗：分级干预，精准用药

-糖皮质激素（“激素”）：是治疗原发性肾病综合征的首选药物，如泼尼松、甲泼尼龙。其作用是抑制肾脏炎症反应，减少蛋白尿。用药原则为“足量起始、缓慢减量、长期维持”——初始剂量需足够（如每日每公斤体重1毫克），服用8-12周后根据疗效逐渐减量，避免突然停药导致病情反弹，总疗程通常需6-12个月甚至更久。

-免疫抑制剂：对于激素疗效不佳、依赖激素（减量即复发）或激素副作用明显的患者，需联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。这类药物能增强抗炎效果，减少激素用量，但可能有骨髓抑制、肝肾功能损伤等副作用，需定期监测血常规、肝肾功能。

-对症治疗药物：

-利尿剂（如呋塞米、螺内酯）：用于缓解严重水肿，需在医生指导下使用，避免过度利尿导致电解质紊乱（如低钾、低钠）。

-抗凝药物（如低分子肝素）：对于高凝状态患者，需预防性使用抗凝药，降低血栓风险。

-降脂药（如他汀类药物）：用于控制高脂血症，减少动脉硬化风险。

-补充白蛋白：仅在严重低蛋白血症（白蛋白＜20克/升）伴顽固性水肿时短期使用，不可长期依赖，以免加重肾脏负担。

3.并发症的防治：降低风险，守护安全

-预防感染：避免去人群密集场所，注意个人卫生（勤洗手、口腔清洁），接种流感疫苗、肺炎疫苗需在医生指导下进行；一旦发生感染，需及时使用肾毒性小的抗生素治疗，避免感染扩散。

-血栓预防：除药物抗凝外，患者在水肿期间可适当活动下肢（如在床上做踝泵运动），避免长时间卧床，减轻血液淤积。

-营养支持：在控制蛋白质摄入的同时，保证足够的热量和营养素，必要时补充维生素D、铁剂等。

三、肾病综合征患者的康复管理：长期守护肾脏健康

肾病综合征易复发，康复期的管理直接影响预后，患者需从饮食、生活方式、病情监测等方面做好长期规划。

1.饮食管理：平衡营养，减轻肾脏负担

饮食调理是康复期的核心，需兼顾“补充营养”和“保护肾脏”，避免两个极端：

-蛋白质摄入：适量优质，避免过量

大量蛋白尿患者需保证一定的蛋白质摄入，以弥补丢失，但过量会加重肾脏负担。建议每日每公斤体重摄入0.8-1.0克蛋白质，以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、豆制品），例如60公斤患者每日需48-60克，可分配为1个鸡蛋+250毫升牛奶+1两瘦肉+1两豆腐。若肾功能受损（血肌酐升高），蛋白质摄入需进一步减少（遵医嘱）。

-热量充足：维持体重，避免分解代谢

每日热量需达到每公斤体重30-35千卡，以碳水化合物（如米饭、面条、馒头）和适量脂肪（植物油、鱼油）为主，保证身体有足够能量，减少肌肉蛋白分解。例如60公斤患者每日需1800-2100千卡热量，可适当增加主食量，避免过度节食。

-控制盐和水：减轻水肿，稳定血压

水肿期间需严格限盐，每日盐摄入量≤3克，避免咸菜、腌制品、酱油等高盐食物；水分摄入根据水肿程度调整，通常为前一天尿量+500毫升（约1瓶矿泉水），严重水肿时需更严格限水，避免加重心脏和肾脏负担。

-其他营养素：补充缺乏，预防并发症

高脂血症患者需减少动物脂肪、胆固醇（如动物内脏、蛋黄）摄入，增加富含多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、坚果）；伴缺钙、维生素D缺乏者，可在医生指导下补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；缺铁性贫血患者可适当食用瘦肉、动物血、菠菜等含铁丰富的食物。

2.生活方式调整：助力病情稳定，预防复发

合理休息与活动：避免过度劳累，也不能久坐不动

严重水肿、大量蛋白尿期间（如尿蛋白＞3.5克/天），需卧床休息，减轻肾脏负担，但应适当翻身、活动四肢，预防血栓；病情稳定后（尿蛋白减少、水肿消退），可逐渐增加活动量，从散步开始，每次10-15分钟，逐渐延长至30分钟，每日1-2次，避免剧烈运动（如跑步、打球），以防蛋白尿增加。

预防感染：细节决定成败

感染是肾病综合征复发的常见诱因，患者需注意：

注意个人卫生：勤洗澡、换衣，保持皮肤清洁，尤其水肿部位避免破损（易引发皮肤感染）；

避免去人群密集场所，流感季节戴口罩，减少接触感冒患者；

及时治疗感染：出现咽痛、咳嗽、发热、尿痛等感染症状，需立即就医，避免感染加重肾脏损伤。

谨慎用药：避免肾毒性药物

康复期患者需避免自行服用非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），以及不明成分的中药、偏方（如含马兜铃酸的药物），用药前务必咨询医生或药师。

戒烟限酒：减少血管损伤

吸烟会损伤血管内皮，加重肾脏缺血；酒精会影响药物代谢，增加肝脏负担，患者应严格戒烟，避免饮酒。

3.病情监测与复查：及时发现复发与并发症

-自我监测：关注身体信号

每日观察尿液泡沫变化（泡沫增多可能提示蛋白尿增加）、体重变化（每日固定时间称重，体重短期内增加1-2公斤可能提示水肿加重）、水肿部位（如脚踝、眼睑），记录24小时尿量（尤其使用利尿剂时）。

定期复查：必不可少的“护航”

病情稳定期每1-3个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂；每3-6个月复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、肾脏B超；使用激素和免疫抑制剂期间，需每周复查血常规，每月复查肝肾功能，监测药物副作用。若出现尿蛋白突然增加、水肿加重、发热、腰痛、少尿等症状，需立即就医。

心理调节：积极心态助康复

肾病综合征病程长、易复发，患者可能出现焦虑、抑郁情绪，而不良情绪会影响免疫力，不利于康复。家属应多给予理解和支持，患者可通过与医生沟通、加入患者互助群、培养兴趣爱好（如读书、听音乐）等方式缓解压力，树立长期管理的信心。

四、预防复发：长期管理的核心目标

肾病综合征的复发率较高，尤其是微小病变性肾病，儿童复发率可达70%-80%。预防复发需注意：

-遵医嘱用药，不擅自停药或减量：激素和免疫抑制剂的减量需循序渐进，即使症状缓解，也需按疗程服药，突然停药是复发的常见原因。

-避免诱因：预防感染、避免过度劳累、不滥用药物、保持情绪稳定，减少复发触发因素。

-长期随访：即使病情完全缓解，也需定期复查，以便早期发现潜在问题，及时干预。

肾病综合征的治疗与康复是一场“持久战”，需要患者、家属与医护人员密切配合。通过规范治疗、科学饮食、合理作息、定期监测，大多数患者可以实现病情长期稳定，维持正常生活和工作。记住，肾脏的修复需要时间和耐心，每一个坚持的细节，都是在为肾脏健康“加分”。

(杨涛 许昌中医院 内三科 主治医师)

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