本月起，我省门诊看病可医保报销

在发布会上，河南省医疗保障局党组书记、局长郑子健介绍，从今年7月1日起，在河南全省全面实施职工门诊共济保障，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。

记者从发布会上获悉，此次我省实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，总体来说，就是根据医疗保障基金筹资水平，在保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定，同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务。

建立门诊共济保障机制

此次实施改革，主要是建立普通门诊统筹，将参保人员门诊发生的医保目录内医疗费用纳入统筹基金报销范围。改革后，我省职工门诊统筹医保目录内门诊医疗费用政策内报销比例可达到50%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。据统计和测算，全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。

单位缴费部分不再划入个人账户

个人账户实现家庭成员间“小共济”

此次实施改革，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时，职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。此外，《实施意见》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围的费用。

个人账户可为家庭成员缴纳居民医保费

记者了解到，《实施意见》施行以来，河南省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算，并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。

到9～12月份，也就是城乡居民集中缴费季，将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。

7月以来，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现

此外，自7月1日以来，全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次，统筹基金支出1107.3万元，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。

下一步，省医保部门将密切关注政策执行效果，强化组织领导，健全工作机制，根据职工医保基金的运行情况，不断完善门诊共济保障的制度措施，优化个人账户为家庭成员支付住院自付医疗费的流程，推动改革落实落地落细，着力解决“看病难、看病贵”的问题。

门诊共济后，个人医保账户里的钱会变少？

有市民发现，改革后，自己个人账户里的钱变少了。对此，郑州市医疗保障局党组书记杜建强表示，“这次改革调整了职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，个人账户减少是改革的必然结果。”

据介绍，个人账户改革后，前期的个人积累仍然归个人所有。而个人账户的钱变少，是因为在这次改革中调整了个人账户的计入方式，即单位缴费部分不再划入个人账户，由此也就导致在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。

“但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。”杜建强进一步解释。

个人医保账户怎么让家人用？

河南此次职工医保改革措施中，有一个重要的机制创新，就是实现“一个大共济，一个小共济”，“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；“小共济”就是个人账户在家庭成员之间共济个人账户。家庭成员之间共济主要体现在三个方面：

第一，原来只能个人用，现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户来支付。

第二，在定点药店，原来只能个人购买目录内药品，现在配偶、子女、父母等家庭成员购买药品、医疗器械、医用耗材，都可以用职工医保个人账户支付。

第三，个人账户可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等。

郑州市建立职工医保门诊共济保障机制后，参保职工在那里可以享受门诊统筹待遇？享受门诊统筹的待遇标准是什么？异地就医人员能否在外地享受门诊统筹待遇？

发布会上面对记者的三连问，郑州市医疗保障局局长魏宁娣做出了解答。

问：参保职工在那里可以享受门诊统筹待遇？

答：郑州市门诊统筹实行定点就医管理,定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的定点医疗机构，统称为门诊统筹定点医疗机构。

问：享受门诊统筹的待遇标准是什么？

答：参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

(一)普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

(二)在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元,2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。　(三)起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

问：异地就医人员能否在外地享受门诊统筹待遇？

答：关于门诊的异地就医，郑州市的具体内容有，按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可以享受普通门诊统筹待遇。

普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,统筹基金最高支付限额在职1800元，退休2300元。

具体待遇标准如下：起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构门诊就医在职职工报销55%，退休人员报销65%；在二级和一级定点医疗机构门诊就医在职职工报销60%，退休人员报销70%，在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医在职职工报销65%，退休人员报销75%。

随着国家跨省异地就医直接结算工作的持续推进，跨省异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，越来越多的医药机构陆续开通包括异地住院、门诊、药店购药、门诊慢特病等不同医疗类别的异地就医直接结算服务。

截至2021年底，全国31个省份和新疆生产建设兵团所有统筹地区均开通普通门诊费用异地就医直接结算，统筹区覆盖率为100%。

国家医保局最新发布的公共信息显示：截至2022年5月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.71万家；全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.27万家，定点零售药店14.66万家；其中，不含省本级管理的异地就医定点医药机构，郑州市已开通门诊费用异地就医直接结算定点医药机构186家，定点医疗机构152家，定点零售药店34家，可基本满足参保人员异地就医需求。