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钱相君：原发性肝癌的“转化治疗”：从不能切到能切，靠的是什么？

健康科普 2026-08-06

转化治疗让很多最初被判“死刑”的晚期肝癌患者，重新获得了根治性手术的机会。转化治疗的核心，是综合运用局部治疗（介入/放疗）与系统治疗（靶向+免疫），将肿瘤“降期、缩小”，同时保留足够的剩余肝体积（FLR），从而实现从“不可切除”到“可切除”的跨越。

一、何为“不可切除”？

在肝癌领域，“不可切除”通常指以下两种情况之一：

1. 外科学不可切除：肿瘤紧贴或侵犯肝门部主要血管（门静脉主干或左右支、肝静脉/下腔静脉），导致无法在保留足够剩余肝体积（FLR）的前提下完整剥离肿瘤；或剩余肝体积（FLR）不足（正常肝需剩余≥30%，肝硬化肝需剩余≥40%），术后可能发生肝衰竭。

2. 肿瘤学不可切除：虽技术上可切，但肿瘤负荷过大（多发、弥漫性）或合并肝外转移，预期切除后复发率极高，手术无生存获益。

在传统观念中，这两类患者只能接受姑息性治疗，5年生存率不足20%。而转化治疗的出现，打破了这一僵局。

二、转化治疗的“组合拳”：局部+系统，协同降期

转化治疗并非单一疗法，而是多种治疗模式的联合，旨在短期内快速缩瘤

局部治疗（减瘤主力）：包括肝动脉灌注化疗（HAIC）和经动脉化疗栓塞（TACE），以及放射治疗（尤其对门静脉癌栓）。HAIC通过肝动脉持续高浓度灌注化疗药物（如FOLFOX方案），可使30%-50%的晚期患者肿瘤缩小30%以上；TACE则通过栓塞肿瘤供血动脉，“饿死”癌细胞的同时局部释放化疗药。放疗对合并门静脉癌栓患者，客观缓解率可达40%-60%。

系统治疗（全身控制）：靶向药物（贝伐珠单抗、阿帕替尼、多纳非尼和仑伐替尼等）抑制肿瘤血管生成，免疫检查点抑制剂（信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等）激活T细胞攻击肿瘤。两者联合已被证实客观缓解率可达30%-40%，且起效快，中位起效时间约2.1个月。

局部+系统“时空协同”：局部治疗快速减瘤、释放肿瘤抗原，为免疫治疗创造“加热肿瘤微环境”的条件；系统治疗则清除潜在微转移灶，提高全身控制率。两者联用，转化成功率较单一疗法提高约20%-30%。

三、转化成功的“金标准”：两大核心指标

1.RECIST v1.1 或 mRECIST 评估的“降期”：影像学显示肿瘤最大径之和缩小≥30%，或门静脉癌栓退缩，癌栓从主干退回分支或完全消退。

2.剩余肝体积（FLR）达标：通过三维重建软件测算，确保切除后FLR占标准肝体积的比例≥30%（肝功能正常者）或≥40%（肝硬化者）。若FLR不足，可在转化治疗间歇期联合门静脉栓塞（PVE），促进对侧肝叶代偿性增生。

四、转化成功后，何时手术？

转化成功后，手术时机的选择极为关键。通常建议在末次局部治疗后4-6周、靶向药物停药2周以上、免疫药物停药4周以上进行手术。此时肿瘤缩小至平台期，且药物相关毒性（如高血压、蛋白尿）已恢复至安全水平。过早手术，毒性反应未消退，增加围术期风险；过晚手术，残存肿瘤可能重新进展，错失最佳时机。

五、并非所有患者都适合转化，适应证的精准筛选是关键

转化治疗并非万能，其成功率高度依赖筛选策略。目前公认的有利因素包括：

肝功能良好（Child-Pugh A级）。

肿瘤负荷中等（最大径≤10cm，或数目≤5个）。

仅合并门静脉分支癌栓（Vp1-Vp3），而非主干广泛受累（Vp4）。