梁凯：糖尿病患者围手术期麻醉管理要点
糖尿病患者的围手术期管理如同在风暴中航行，麻醉团队需精准掌舵，尤其关注血糖波动带来的多重风险。高血糖环境会抑制白细胞功能、降低免疫力，延缓胶原蛋白合成与上皮再生，从而拖慢伤口愈合进程，并显著增加手术部位及全身性感染风险。低血糖则直接威胁重要器官，尤其是大脑与心脏，可引起意识障碍、惊厥，甚至诱发心律失常、心肌缺血。而长期慢性高血糖更已悄然侵蚀全身微血管与大血管，导致动脉粥样硬化加速，使围术期发生心脑血管意外（如心肌梗死、卒中）、急性肾功能障碍、周围神经损伤以及伤口愈合不良、感染等并发症的风险倍增。必须清醒认识到，围术期血糖的剧烈波动（即“血糖变异性大”），其对内皮细胞和器官功能的瞬时冲击与损害，其危害甚至超过持续但稳定在轻度升高范围的血糖水平。
术前评估：筑牢安全基石
1. 精细掌控血糖全景：全面了解患者近期的血糖控制质量，包括空腹、餐后及睡前血糖水平。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映过去2-3个月平均血糖水平的金标准，理想目标通常≤7%，但需个体化考量，对高龄、有严重合并症或低血糖高风险者目标可适当放宽。必须详细掌握患者当前的降糖方案，包括胰岛素的具体类型（基础、餐时、预混）、剂量、注射时间，以及口服降糖药的种类（如二甲双胍、磺脲类、SGLT-2抑制剂等）和服用规律。同时询问日常血糖波动规律及低血糖发生频率与症状。
2. 系统筛查隐匿并发症：重点评估糖尿病可能累及的器官系统。心脑血管方面，需仔细复习心电图，必要时进行心脏超声、动态心电图甚至冠脉CTA评估。肾脏方面，检查血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿微量白蛋白/肌酐比值。神经系统方面，重点评估是否存在外周感觉神经病变（如足部麻木、疼痛）及自主神经病变（如静息心动过速、体位性低血压、胃轻瘫）。自主神经病变会显著削弱心血管代偿能力，极大增加麻醉诱导期和术中循环剧烈波动的风险。同时，排查任何潜在的感染灶。
3. 制定个体化方案调整策略：根据拟行手术的类型（择期/急诊、大/中/小）、预计时长、创伤大小以及术前禁食要求，与内分泌科医生紧密协作，制定详细的术前降糖药调整方案。例如，二甲双胍（尤其在患者肾功能不全时）和SGLT-2抑制剂通常需在手术前24-48小时暂停，以降低乳酸酸中毒或糖尿病酮症酸中毒风险。胰岛素剂量也需根据禁食情况相应调整，避免术晨皮下注射中长效胰岛素后因禁食导致术中低血糖。
术中管理：精准调控，全程护航
1. 严密动态血糖监测：建立可靠的血糖监测流程，对于手术时间超过1-2小时者，推荐每30-60分钟监测一次血糖（指尖血或动脉血气分析），确保能及时发现并处理血糖异常趋势。
2. 麻醉方式与药物优选：在满足手术需求的前提下，区域阻滞麻醉（如椎管内麻醉、外周神经阻滞）常是更优选择。它能有效阻断手术伤害性刺激的上传，显著减轻神经内分泌应激反应（减少皮质醇、儿茶酚胺等升糖激素释放），从而更有利于维持术中血糖稳定。若需行全身麻醉，应优先选用对糖代谢干扰较小的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，并谨慎使用可能升高血糖的药物（如大剂量地塞米松、某些儿茶酚胺类药物）。
3. 血糖调控核心策略：
目标范围：共识推荐围术期血糖维持在6.0 - 10.0 mmol/L的范围内是相对安全的。应竭力避免血糖低于5.0 mmol/L，同时尽量避免超过13.9 mmol/L（此阈值以上酮症风险增加）。
静脉胰岛素输注：对于中大型手术、术前血糖控制不佳（HbA1c > 8.5%）或预计手术时间长的患者，持续静脉输注短效胰岛素（采用胰岛素泵或输液泵）是术中血糖管理的金标准。该方法起效迅速、半衰期短，剂量可根据血糖监测结果进行精准、及时的微调。
葡萄糖协同供给：在输注胰岛素的同时，通常需要按需同步输注含葡萄糖的液体（常用5%葡萄糖注射液，输注速率约5-10g葡萄糖/小时），为机体提供基础能量底物，防止因胰岛素作用导致的脂肪过度分解和酮体生成。
高度警惕低血糖：麻醉状态下，患者低血糖的自主神经警告症状（如心悸、出汗）会被掩盖。因此，必须备好50%葡萄糖注射液于手边，确保一旦发生意外低血糖（血糖<4.0 mmol/L或有下降趋势）能立即快速纠正。
术后恢复：平稳衔接，防患未然
1. 持续监测不松懈：患者转运至麻醉后恢复室（PACU）及返回病房的初期，血糖波动风险依然很高。需继续频繁监测血糖（如每1-2小时一次），直至患者恢复规律进食且血糖水平趋于稳定。
2. 降糖方案平稳过渡：根据患者术后进食情况（从清流质到普食）、实时血糖水平以及疼痛控制状态，与内分泌科/病房医生协作，制定并执行从静脉胰岛素向患者术前常规降糖方案（口服药或基础+餐时胰岛素方案）的安全过渡计划。静脉胰岛素通常在患者能够规律进食后才考虑逐渐减量并停用。
3. 优化疼痛与应激管理：实施有效的术后镇痛（推荐采用以区域阻滞为基础的多模式镇痛方案）能显著降低疼痛引发的应激反应，减少应激激素分泌，从而间接有利于术后血糖的控制。需注意，某些镇痛药物（如阿片类药物）可能掩盖或混淆低血糖的神经症状，因此镇痛期间仍需依赖血糖监测数据。
4. 主动警惕并发症：糖尿病患者术后并发症风险增高，麻醉与外科团队需高度关注手术伤口愈合情况、早期感染迹象（如红、肿、热、痛、渗出物），以及心脑血管事件（如胸闷、心悸、神经系统症状）的预警信号，做到早发现、早干预。
结语：糖尿病患者围手术期麻醉管理的关键在于树立“全程血糖管理”理念，实施精细化的血糖监测与主动调控（目标6-10 mmol/L），结合个体化的麻醉方案选择（充分发挥区域麻醉的代谢稳定优势），并建立在对患者潜在并发症的充分术前评估与持续术后预防基础上。这绝非麻醉医生单打独斗所能完成，而需要麻醉医生、外科医生、内分泌科医生及护理团队之间无缝、紧密的协作。唯有通过这种多学科协同作战，才能共同守护患者安全度过围手术期的“血糖风暴”，最大程度降低并发症，实现平稳康复。
（本文字数：2007字）
特别声明：本文内容由河南手机报投稿作者发布，仅代表作者个人观点，河南手机报仅提供发布平台。如内容涉及侵权或其他问题，请联系删除！本栏目工作人员不会主动以任何形式联系作者，请各位作者提高警惕、注意甄别，若遇可疑人员请及时拉黑并向我们反馈，避免财产损失。