刘亚琼：腰椎间盘突出、腰椎骨折过的人还能打椎管内麻醉吗？
椎管内麻醉，也就是俗称的“半麻”，包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。它通过在后背的腰椎间隙穿刺注射麻醉药，暂时阻断下半身的痛觉和运动。对于剖宫产、下肢手术、疝气手术等，这是一种非常成熟的麻醉方式。但很多人担心：我的腰椎本来就有问题，还能从这儿打针吗？会不会把神经扎坏了？
先说腰椎间盘突出。这是最常见的顾虑。答案是：大多数腰椎间盘突出患者可以安全地接受椎管内麻醉，但需要满足几个条件。椎管内麻醉的穿刺部位在腰椎的后方，两个椎骨之间的间隙里，而椎间盘突出发生在前方的椎体之间，也就是同一个椎间隙的前半部分。穿刺针走的是“后路”，椎间盘突出在“前路”，两者之间有硬膜囊和神经根相隔，正常情况下不会直接碰到。只要突出的椎间盘没有导致椎管严重狭窄、没有引起明显的神经受压症状，麻醉医生仍然可以找到合适的穿刺间隙进行操作。
但有一种情况需要谨慎：巨大的中央型椎间盘突出，或者合并严重腰椎管狭窄。这时候椎管内的有效容积已经变小，蛛网膜下腔可能被挤压移位，穿刺难度增加，损伤神经的风险也相应升高。更重要的是，这类患者即使不做麻醉，本身就有下肢麻木、无力等症状。如果麻醉后症状加重，很难分清是麻醉并发症还是原有疾病进展，容易产生纠纷。所以，对于有明确神经症状的严重椎间盘突出，很多麻醉医生会建议改用全身麻醉，不是不能做半麻，而是为了安全起见避免“说不清楚”。
再来说腰椎骨折。这个问题比椎间盘突出复杂得多。关键要看骨折的时间、类型和治疗方式。如果骨折发生在多年以前，已经完全愈合，脊柱结构稳定，影像学检查显示骨折处的椎体形态正常、没有后凸畸形、没有骨块突入椎管，那么通常可以打椎管内麻醉。麻醉医生会选择骨折节段上方的椎间隙进行穿刺，避开曾经受伤的区域。
但如果骨折是近期发生的，尤其是三个月到半年以内的新鲜骨折，或者骨折没有完全愈合，椎管内麻醉是禁忌的。因为穿刺针可能会造成骨折处的微动，影响愈合，更危险的是，如果骨折累及椎体的后壁，穿刺针有可能通过骨折裂隙进入椎管，直接损伤脊髓。还有一种情况是骨质疏松性压缩性骨折，尤其是老年女性，椎体被压扁成楔形，脊柱后凸畸形明显，椎间隙变窄甚至消失，穿刺针根本没有入路可走，强行穿刺只会刺到骨头。
此外，腰椎骨折后如果做过内固定手术，比如打了椎弓根钉、植入了融合器，那就要看内固定的位置。内固定物占据了椎板或椎弓根的通道，穿刺路径被堵死，无法进行椎管内麻醉。而且内固定术后局部解剖结构改变，即使勉强穿刺成功，麻醉药物也可能因为瘢痕组织而分布不均匀，效果打折扣。
除了腰椎本身的疾病，还有一些绝对禁忌症需要知道：穿刺部位皮肤有感染、脓疱或破溃；有凝血功能障碍，比如血小板低于正常下限、正在服用抗凝药物如华法林、利伐沙班等；颅内压增高；患者不配合或精神异常。这些情况下，无论腰椎多么健康，都不能做椎管内麻醉。
如果你有腰椎间盘突出或骨折史，又打算做下半身的手术，正确的做法不是自己判断“能打”或“不能打”，而是在麻醉前评估时主动告诉麻醉医生三个信息：第一，腰椎疾病的诊断是什么，最好带上近期的腰椎CT或磁共振片子；第二，目前有没有腿麻、腿痛、走路不稳等症状；第三，以前有没有做过腰椎手术，内固定是否还在。麻醉医生会结合这些信息、你的全身状况以及手术类型，综合判断椎管内麻醉的风险和收益。如果评估下来风险偏高，也不要强求半麻，全身麻醉同样安全有效。在麻醉领域，安全永远是第一位的。
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