夏傲：重症患者疼痛管理：从评分到治疗，如何让“无声的痛”被看见？

重症监护室（ICU）的静谧中，只有监护仪规律的滴答声和呼吸机轻柔的送气声交织在一起，营造出一种近乎神圣的紧张氛围。在这一片仿佛被时间遗忘的空间里，一位气管插管、无法言语的患者静静地躺在病床上。他眉头紧锁，额头上沁出细密的汗珠，心率突然飙升，血压骤然上升——这一切，很可能是他身体在无声地尖叫，是疼痛无法通过语言诉说的外在呈现。重症患者由于意识障碍、深度镇静、机械通气或认知功能受损，往往无法清晰表达身体正经历的痛苦，因而成为“无声的痛”的主要承受者。

疼痛，是重症患者最常经历却又最易被忽视的折磨。它不仅是一种主观感受，更是一种严重影响病理生理过程的应激因素。

忽视疼痛，代价沉重：

未控制的疼痛绝非小事。它会触发强烈的全身应激反应：交感神经系统过度兴奋，儿茶酚胺类激素大量释放，炎症因子风暴进一步加剧。这一切直接导致患者心率增快、血压急剧波动、心肌耗氧量大幅增加，从而显著提高心脑血管意外发生的风险；同时，疼痛还会增加人机对抗，加重肺损伤与低氧血症；它削弱免疫功能，使感染风险上升，延缓组织修复与伤口愈合；更值得注意的是，持续未缓解的疼痛很可能在康复后诱发创伤后应激障碍（PTSD）和慢性疼痛综合征，对患者的长期生活质量造成深远影响。

疼痛管理，是重症救治的基石，关乎的不仅是当下的生理稳定，更是患者远期的生存质量与整体康复进程。

让“无声”被“看见”：精准评估是关键

面对无法口头表达的患者，医护人员必须更加依赖客观、结构化、标准化的行为观察工具，从患者细微的表情与体动中读取疼痛的信息：

-BPS评分（行为疼痛量表）：通过系统评估患者的面部表情、上肢活动情况及对呼吸机的依从性（如是否存在人机对抗）来量化疼痛程度。

-CPOT评分（危重症患者疼痛观察工具）：在BPS基础上进一步增加肌张力评估，适用于成人危重患者，评估维度更全面。

-FLACC量表：专为无法口头表达的婴幼儿及儿童设计，涵盖面部、腿、活动、哭泣和可安抚性五个方面。

-NRS/VAS（数字评分法/视觉模拟评分法）：对于意识清楚、可配合的患者，仍是首选的自我报告工具。

疼痛评估需贯穿护理全程：不仅在患者静息状态下进行评估，更应在翻身、气道吸痰、伤口换药、术后活动等常规操作前、中、后进行动态评估，以及时捕捉操作所诱发的疼痛高峰，实现真正的动态与精准管理。

多模式镇痛：个体化精准施治

疼痛治疗应遵循“安全、有效、个体化”原则，采用药物与非药物相结合的多模式联合策略，以实现协同增效、减少副作用的目标：

-基石药物：

-阿片类药物：如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等，仍是治疗中重度疼痛的核心选择，但须严密监测呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐及便秘等副作用。

-非阿片类镇痛药：对乙酰氨基酚作为基础镇痛药物广泛应用于多种疼痛背景；非甾体抗炎药（NSAIDs，如氟比洛芬酯）适用于炎症相关的疼痛，但需高度警惕其对肾功能、胃肠道及凝血功能的影响。

-辅助药物：

-加巴喷丁/普瑞巴林：尤其适用于神经病理性疼痛，可有效改善烧灼感、闪电样痛等异常感觉。

-低剂量氯胺酮：作为NMDA受体拮抗剂，用于难治性疼痛，兼具镇痛与抗抑郁效应，尤其适用于阿片耐受患者。

-局部麻醉技术：如神经阻滞、硬膜外镇痛，通过靶向阻断疼痛信号传导，可精准控制局部剧痛，显著减少全身性阿片类药物用量。

-非药物干预：优化ICU环境（减少不必要的噪音、调控光线）、安排舒适体位、加强心理支持与沟通、引入音乐治疗与放松训练等，这些都是药物镇痛不可或缺的辅助手段，体现人文关怀的整体照护。

镇痛方案需根据患者疼痛评估、生命体征和药物反应进行个体化滴定。阿片类药物应小剂量起始、缓慢滴定，通过静脉输注或PCA模式精准调控，并借助镇静评分和呼吸监测避免呼吸抑制。非药物干预包括音乐治疗（偏好舒缓旋律，音量控制）、放松训练（深呼吸和肌肉松弛）和体位护理（侧卧支撑，翻身前给药），以缓解焦虑和疼痛。

跨学科团队协作是疼痛管理的关键，包括医生、护士、药师、康复师和心理师。医生制定方案，护士评估执行，药师优化用药，康复师设计运动计划，心理师干预焦虑。家属提供患者习惯和陪伴，增强安全感，辅助疼痛缓解。

特殊人群的个体化关怀  

对于老年危重患者，需警惕阿片类药物导致的谵妄风险，优先选择短效、代谢快的药物（如瑞芬太尼），并联合非药物干预减少药物用量；婴幼儿患者则需根据体重精确计算药物剂量，同时采用奶嘴安抚、皮肤接触等非药物方式增强镇痛效果；临终患者的疼痛管理更应聚焦“舒适优先”，无需过度顾虑药物副作用，确保患者在生命终末期免受痛苦折磨。  

持续质量改进：让疼痛管理更精准  

医疗机构应建立疼痛管理质量控制体系，定期回顾疼痛评估记录、镇痛方案执行情况及不良反应发生率，通过数据分析识别短板（如操作前评估缺失、镇痛不足比例偏高），并针对性优化流程——例如，将疼痛评估纳入护理电子病历的强制项，设置操作前镇痛提醒功能；开展医护人员疼痛管理专项培训，提升对细微行为信号的识别能力。同时，鼓励患者康复后参与反馈，通过问卷调查了解其对疼痛管理的满意度及远期影响，为持续改进提供依据。  

以“人文温度”照亮“无声之痛”  

归根结底，重症疼痛管理不仅是技术层面的精准施治，更是人文关怀的深刻体现。医护人员需时刻保持“疼痛共情”，即使面对无法言语的患者，也应通过温柔的语言安抚、轻柔的操作动作传递关怀——例如，在吸痰前轻声告知患者“我会轻轻的”，在翻身时用手支撑患者的背部给予稳定感。这些细微的举动，虽无法直接消除疼痛，却能让患者感受到被尊重与被看见，在冰冷的监护仪之外，赋予重症救治更多温暖的底色。  

结语：看见“无声的痛”，是医学的温度与尊严。当监护仪上冰冷的数字与患者细微的表情变化、肢体动作被置于同等重要的地位，当标准化的疼痛评估成为每班交接的常规内容，当多模式镇痛方案根据每个人的反应不断调整与优化，我们才能真正穿透那层沉默的壁垒，触摸并抚慰那些无法被言说的苦难。这不仅关乎生理痛苦的缓解，更是对生命尊严最深刻的守护——在生命最脆弱的时刻，让每一份痛苦都被看见、被尊重、被温柔回应。

(夏傲 郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院重症医学科)

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