罗卫敏：孕期发现宫颈异常：妊娠合并宫颈癌，一个罕见但必须面对的现实
作为妇科肿瘤医护人员，我深知每一个新生命都承载着希望，而当妊娠遭遇宫颈癌，这份希望更需要专业与理性的守护。
在喜悦的孕期中，一次常规的宫颈刮片检查却提示异常——这对任何一位准妈妈来说都是沉重的打击。妊娠合并宫颈癌是指在妊娠期间、分娩后或产褥期发现的宫颈癌，虽然这种情况较为少见，但却是妇科肿瘤医生必须认真面对的现实挑战。
随着孕期保健意识的提高和宫颈癌筛查的普及，越来越多的妊娠期宫颈癌在早期被发现，这为母亲和胎儿都带来了更多生机。
01妊娠与宫颈癌的相互关系
妊娠合并宫颈癌是一种较为少见的临床情况，但其诊断和处理却异常复杂。从流行病学来看，我国宫颈癌发病以40~50岁女性为最多，20岁以下少见，而妊娠期宫颈癌更是其中的特殊情况。
高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是妊娠合并宫颈癌的主要病因，这与非妊娠期宫颈癌的病因一致。其他危险因素包括初次性生活过早、多孕多产、吸烟、免疫功能低下以及某些性传播疾病的存在。
妊娠期体内的生理变化为宫颈癌的发展带来了特殊挑战。妊娠期间，孕妇体内的雌激素水平显著升高，这种状态可能会促进癌细胞的发展。同时，妊娠期血液和淋巴循环增多，这可能增加癌症扩散的风险。
此外，妊娠期免疫系统处于相对抑制状态，这是身体为了不排斥胎儿而产生的自然反应，但这也可能影响机体对癌细胞的监控和清除能力。
02识别症状与诊断方法
妊娠合并宫颈癌的早期诊断至关重要，但也面临挑战，因为许多早期患者可能完全没有症状，或者症状容易与正常妊娠变化混淆。
当症状出现时，最常见的表现是阴道流血和阴道排液异常。阴道流血可能表现为接触性出血（如性生活后或妇科检查后出血）或不规则出血。阴道排液可能增多，呈现白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时伴有腥臭味。晚期患者可能出现疼痛等症状。
对于孕期宫颈异常的诊断，医生通常会采用以下检查方法：HPV检测、宫颈细胞学检查（宫颈刮片）、阴道镜及宫颈活检等。即使在怀孕期间，宫颈刮片检查也是安全的，如果结果异常，医生可能会建议进一步做阴道镜检查。
宫颈活检是确诊的金标准，对于怀疑存在宫颈恶性病变的患者，不论处于妊娠的任何阶段，都应进行阴道镜及宫颈活检，以明确诊断和临床分期。
03临床处理策略的平衡艺术
妊娠合并宫颈癌的治疗需要综合考虑癌症分期、妊娠周期以及患者及家属的意愿，制定个体化的治疗方案。
对于宫颈上皮内瘤变（癌前病变）合并妊娠的情况，病变通常会在产后自行消失，不需要特殊处理，只需定期随访。如果是原位癌（0期宫颈癌），在早孕期可以终止妊娠后进行锥切手术；如果是在妊娠末三个月发现，可以考虑在胎儿能存活时进行剖宫产，然后再处理癌症。
对于浸润性宫颈癌，处理方案更为复杂：
早期妊娠：一般建议终止妊娠，然后根据癌症分期进行相应治疗。
中晚期妊娠：如果患者强烈希望保留胎儿，可以在严密观察下继续妊娠，直到胎儿能够存活时进行剖宫产，然后再治疗癌症。
晚期宫颈癌：应尽早终止妊娠并立即开始规范治疗。
分娩方式的选择也需要特别考虑。由于阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散，并可能引起出血和感染，因此多数学者主张采用剖宫产分娩方式。
04治疗方法的选择与考量
根据病情不同，妊娠合并宫颈癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗等，需根据具体情况选择。
手术治疗是早期宫颈癌的常用方法。对于早期妊娠合并子宫颈原位癌，可行全子宫切除术或次广泛子宫切除术。对于浸润癌，则可能需要根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。
值得注意的是，对于孕20周以后发现的宫颈早期浸润癌，可以先取出胎儿，再行宫颈癌根治术，术中解剖层次反而较未孕者清晰，手术并不特别困难。
放射治疗适用于一般情况较差、不宜手术的患者。放疗包括腔内放疗和体外照射两种方式。早期妊娠经照射后会自然流产，而中晚期妊娠如果胎儿能成活，可以先进行剖宫产手术，术后2-3个月再开始放疗。
化学治疗主要采用顺铂、紫杉醇等药物，可用于术前缩小肿瘤（新辅助化疗）、与放疗同步进行，或作为晚期患者的姑息治疗。化疗需要考虑药物对胎儿的潜在影响，因此在不同孕周需要慎重选择药物和剂量。
05预后与随访管理
妊娠合并宫颈癌的预后与多种因素相关，包括癌症分期、病理类型、治疗方法及是否发生转移等。有淋巴结转移者预后通常较差，宫颈腺癌的预后也不如鳞癌。
据调查数据显示，宫颈癌患者的五年生存率随分期升高而明显下降：Ⅰ期病人的五年生存率为81.6%，Ⅱ期为61.3%，Ⅲ期为36.7%，而Ⅳ期仅为12.1%。这突出了早期诊断和早期治疗的重要性。
治疗后的随访管理同样重要。患者需要定期复查，监测可能出现的复发或转移迹象。同时，治疗可能导致绝经、生育能力丧失、性功能障碍等后果，这些都需要医生给予全面的关注和支持。
心理支持也是治疗的重要组成部分。面对疾病和对孩子的担忧，患者常常承受巨大的心理压力，家属应多与患者沟通，给予充分的理解和支持。
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