张海东：肝癌防治三部曲：从病毒筛查到精准切除
肝癌作为全球范围内发病率位居第六、死亡率高居第三的恶性肿瘤，其防治工作始终是医学领域的重大课题。据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）最新数据显示，2022年全球新发肝癌病例超过90万例，死亡病例达83万例，其中我国患者占比超过50%。这种"高发病率、高死亡率、低生存率"的疾病特征，使得构建科学系统的防治体系成为提高患者长期生存率的关键。现代医学实践表明，肝癌的有效防治需严格遵循三级预防策略，即通过病毒筛查筑牢第一道防线，依靠早期诊断实现疾病的早发现早干预，最终通过精准切除等先进技术手段达到根治性治疗目的，这三个环节相互衔接、缺一不可。
首先，病毒筛查是阻断肝癌发生链条的首要防线。在全球范围内，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染被证实是导致原发性肝癌的最主要危险因素，二者共同贡献了超过80%的肝癌病例。临床研究表明，慢性HBV感染者发生肝癌的风险是健康人群的10-20倍，而HCV相关肝硬化患者年癌变率高达3%-5%。我国作为HBV感染高流行区，常规体检中的乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）检测和HCV抗体筛查尤为重要。对于筛查发现的HBV携带者，应进一步检测HBV DNA载量和肝功能指标，根据《慢性乙型肝炎防治指南》推荐，当病毒载量超过2000 IU/mL且伴有ALT持续升高时，需及时启动恩替卡韦、替诺福韦等核苷（酸）类似物抗病毒治疗，通过长期抑制病毒复制（理想目标为HBV DNA检测不到），可使肝硬化发生率降低50%以上，肝癌发生风险减少40%-50%。HCV感染者则可通过基因分型检测选择合适的直接抗病毒药物（DAA）方案，目前临床治愈率已达95%以上，特别是在肝纤维化早期进行干预，能有效逆转疾病进程，阻断向肝癌发展的路径。此外，对于有输血史、静脉药瘾史、多个性伴侣等高危行为人群，建议每3-5年进行一次HCV抗体筛查，实现病毒感染的早发现早治疗。
其次，早期诊断是突破肝癌治疗瓶颈的核心环节。肝癌在疾病早期阶段往往呈现"沉默生长"特性，超过60%的患者在确诊时已处于中晚期，错失根治性治疗机会。这种临床困境源于肝脏器官的特殊生理结构——作为人体内唯一没有痛觉神经的实质性器官，早期肿瘤生长不会引发明显疼痛；同时肝脏具有强大的代偿功能，即使30%的肝组织正常也能维持基本生理功能，使得早期症状极为隐匿。因此，针对高风险人群实施定期监测至关重要，我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》明确建议：慢性肝炎患者每6个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）检测，肝硬化患者则需缩短至每3个月一次。其中超声检查可发现直径1cm以上的占位性病变，而AFP作为传统肿瘤标志物，其水平升高（>400ng/mL）对肝癌诊断具有高度特异性。近年来，随着医学影像技术的进步，多层螺旋CT动态增强扫描能清晰显示肿瘤的血供特点（动脉期强化、门脉期洗脱的"快进快出"特征），MRI检查则通过扩散加权成像（DWI）和肝细胞特异性对比剂，可检出直径仅0.5cm的微小病灶。对于影像学检查难以确诊的病例，超声引导下肝穿刺活检可提供病理学诊断依据，而新型肿瘤标志物如甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-II）的联合检测，进一步提高了早期诊断的灵敏度和特异度，使肝癌的早期诊断率从过去的30%提升至目前的50%以上。
最后，精准切除是实现肝癌根治性治疗的关键技术。对于符合手术指征的早期肝癌患者（单个肿瘤直径≤5cm或2-3个肿瘤最大直径≤3cm），肝切除术仍是获得长期生存的首选治疗方式。传统肝切除手术因受限于肝脏解剖结构复杂性和手术视野局限，常面临"切除不足导致复发"或"切除过多影响肝功能"的两难困境。精准肝切除技术通过整合三维可视化重建、吲哚菁绿（ICG）荧光导航、术中超声实时定位等多项技术，实现了肿瘤切除的"精准化、个体化、微创化"。术前通过64排螺旋CT或3.0T MRI数据进行肝脏三维重建，可精确计算肿瘤体积、剩余肝体积以及重要血管分支走行；术中运用腹腔镜超声探头可识别直径<1cm的微小转移灶，ICG荧光染色则能清晰勾勒肿瘤边界，使手术切缘控制在1cm以上的安全范围。对于位于肝门部、靠近大血管的复杂肿瘤，还可采用选择性肝血流阻断技术（如Pringle法、半肝阻断），将术中出血量控制在300ml以内，显著降低手术风险。临床数据显示，精准肝切除术后患者5年生存率可达60%-70%，较传统手术提高约20个百分点。对于因肿瘤位置特殊、肝功能储备不足等原因无法耐受手术的患者，局部消融治疗（如射频消融、微波消融）可通过热能使肿瘤组织凝固坏死，其5年生存率与手术切除相当；而肝动脉化疗栓塞（TACE）则通过栓塞肿瘤供血动脉并局部灌注化疗药物，能有效控制中晚期肝癌进展，这些技术与手术治疗共同构成了肝癌综合治疗的完整体系。
总之，肝癌的防治是一项需要政府、医疗机构和公众共同参与的系统工程。在公共卫生层面，应持续推进新生儿乙肝疫苗免费接种政策（我国新生儿乙肝疫苗接种率已达95%以上），加强高危人群筛查覆盖率；医疗机构需不断优化诊断流程，推广液体活检、人工智能辅助诊断等新技术应用；科研领域则应加快肝癌早筛早诊标志物研发和新型靶向药物临床试验。对于个人而言，慢性肝病患者需建立健康生活方式，严格戒酒、避免食用霉变食物（减少黄曲霉毒素暴露），定期随访检查；健康人群应主动了解肝癌防治知识，将乙肝五项和肝功能检查纳入常规体检项目。只有通过"预防-诊断-治疗"全链条的无缝衔接，才能逐步实现肝癌发病率和死亡率的双下降，最终达成世界卫生组织提出的"2030年消除癌症作为公共卫生威胁"的宏伟目标。
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