朱冰：阑尾炎发作时，该立刻手术还是先观察？
阑尾炎是一种常见的急腹症，在全球范围内的发病率约为7%-12%，尤其好发于10-30岁的青壮年人群，通常需要及时的医疗干预以避免病情恶化。阑尾作为位于右下腹部的一个长约5-10厘米的小管状器官，其末端为盲端的解剖结构使其容易因粪石梗阻、细菌感染或淋巴组织增生而引发炎症。当它发炎时，若未能得到有效控制，可能在24-72小时内进展为化脓性阑尾炎，甚至导致阑尾穿孔这一严重并发症。据临床统计，穿孔性阑尾炎患者的死亡率约为未穿孔患者的3倍，因此正确处理阑尾炎的发作对保障患者生命健康至关重要。
首先，阑尾炎的典型症状具有明显的发展特征，初期常表现为持续性隐痛，随后逐渐加剧为阵发性绞痛，同时伴随恶心、频繁呕吐、体温升高（通常达38℃以上）和明显的食欲不振。这些症状在发病后的6-12小时内会逐渐加剧，疼痛部位具有特征性的转移过程——约70%的患者起初表现为上腹部或脐周的模糊疼痛，数小时后精准转移并固定于右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）。由于这些症状可能与右侧输尿管结石、宫外孕破裂、急性胃肠炎等20余种腹部疾病相混淆，因此确诊阑尾炎需要医生结合病史采集、体格检查（如麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张）以及影像学检查综合判断，常用的影像学手段包括腹部超声（对儿童和孕妇安全性高）、CT扫描（对阑尾粪石的检出率达95%）和血常规检查（典型表现为白细胞及中性粒细胞比例升高）。
一旦通过临床检查和影像学确诊为阑尾炎，现代医学指南通常推荐尽早实施手术切除发炎的阑尾，即阑尾切除术。目前临床采用的手术方式主要有两种：传统开腹手术需在右下腹做3-5厘米切口，适合复杂穿孔病例；而腹腔镜手术通过3个0.5-1厘米的小孔完成操作，具有术后疼痛轻（视觉模拟评分降低40%）、恢复快（平均住院时间缩短1-2天）、切口感染率低（从15%降至3%以下）的显著优势，已成为无严重并发症患者的首选术式。在特定情况下，对于发病不足72小时、无高热及腹膜炎体征、超声显示阑尾直径＜6mm且无粪石嵌顿的单纯性阑尾炎患者，医生可能会建议先采用静脉输注广谱抗生素（如头孢类联合甲硝唑）的保守治疗方案，观察72小时内病情是否能够得到控制。然而这种方法存在20%-30%的复发率，且有5%-10%的患者在保守治疗期间可能进展为穿孔，因此需在具备急诊手术条件的医疗机构中进行密切监测。
阑尾穿孔是阑尾炎最危险的并发症，当阑尾腔内压力超过壁层血管的灌注压时，会导致阑尾壁缺血坏死，细菌和脓液突破浆膜层进入腹腔，引发弥漫性腹膜炎。这种情况下患者会出现全腹压痛、板状腹、感染性休克等危及生命的表现，腹腔内脓液培养常检出大肠杆菌、厌氧菌等混合菌群。腹膜炎需要立即进行急诊手术（通常在2小时内）清除腹腔脓液并切除阑尾，术后还需放置腹腔引流管持续引流3-5天，同时接受7-10天的抗生素治疗，其住院时间是择期手术患者的3-4倍，治疗费用增加2-3倍，且可能遗留肠粘连、肠梗阻等长期并发症。临床数据显示，穿孔性阑尾炎患者的术后并发症发生率高达25%，显著高于非穿孔患者的5%，因此对于大多数阑尾炎患者来说，一旦确诊，在发病72小时内实施手术切除阑尾是更安全、更具成本效益的治疗选择。
在决定是否立即手术时，医生会进行全面的个体化评估，综合考量多个关键因素：年龄方面，婴幼儿和老年人因免疫功能较弱，穿孔风险分别是中青年的2倍和3倍；症状严重程度上，出现持续性高热（＞39℃）、心率＞100次/分、呼吸急促等全身感染征象提示病情危重；阑尾炎的病理阶段通过影像学判断，如CT显示阑尾周围脂肪间隙模糊提示进展期炎症；患者的整体健康状况包括是否存在严重心肺疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌证。对于ASA分级Ⅳ级（严重系统性疾病威胁生命）、正在接受抗凝治疗无法停药、或合并急性心梗等严重基础疾病的患者，医生可能会选择在超声引导下穿刺引流阑尾周围脓肿，同时给予强效抗生素控制感染，待病情稳定2-3个月后再行择期手术切除阑尾，这种分期治疗策略可使手术风险降低60%以上。
总之，阑尾炎发作时的治疗决策需要遵循循证医学原则，对于无明显手术禁忌证的急性单纯性及化脓性阑尾炎，发病72小时内实施腹腔镜阑尾切除术是国际公认的金标准，可有效避免穿孔等严重并发症。然而每个患者的解剖结构、病理进程和基础健康状况存在显著个体差异，因此最终治疗方案应由多学科医疗团队（包括外科医生、影像科医生和麻醉医生）根据详细的临床评估共同制定。患者及家属应充分信任专业医生的判断，在出现右下腹疼痛加剧、发热呕吐等疑似症状时，立即前往具备急诊手术能力的医疗机构就诊（建议在发病6小时内），通过及时规范的诊疗确保获得最佳治疗效果，降低并发症风险和远期健康损害。
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