邵启海：创伤性脾破裂：CT影像的急救决策树
创伤性脾破裂是一种由外力直接或间接作用于左上腹导致的严重腹部急症，约占腹部闭合性损伤的20%-40%，常见致伤因素包括高速车祸中的方向盘撞击、高处坠落时的左侧躯体着地、运动中的剧烈碰撞等钝性暴力。作为人体内最大的外周免疫器官，脾脏位于左季肋区第9-11肋间，被第10肋骨保护，其质软而脆的解剖特性使其在受到冲击时极易破裂。该器官除过滤血液、储存血小板外，还肩负着产生抗体、清除衰老红细胞及病原体的重要免疫功能。脾破裂后，富含血管的脾组织破损可引发腹腔内大出血，成人脾脏血供可达150ml/min，短时间内出血量即可超过1000ml，导致失血性休克甚至死亡。因此，从创伤发生到确定性治疗的"黄金时间窗"内，快速准确的诊断与分级救治对降低死亡率至关重要。
在现代急诊医学体系中，多层螺旋CT（MSCT）凭借其0.5-1mm的高空间分辨率和30秒内完成全腹扫描的速度优势，已成为创伤性脾破裂诊断的金标准。相较于超声检查的主观性和诊断盲区，CT不仅能清晰显示脾脏包膜完整性、实质裂伤深度（≤3cm为浅层裂伤，>3cm为深层裂伤），还可通过动态增强扫描识别"哨兵血块征"（脾周高密度凝血块）、"血管外对比剂外溢"（活动性出血直接征象）及腹腔游离液体量（以肝周、脾周、盆腔积液深度量化评估）。基于美国创伤外科协会（AAST）脾脏损伤分级系统，CT影像可将损伤分为Ⅰ-Ⅴ级，其中Ⅰ级表现为包膜下血肿<10%表面积或实质裂伤深度<1cm，Ⅴ级则为脾脏完全碎裂或脾门血管断裂。这种基于影像的精准分级构成了急救决策树的核心节点，使临床医生能在患者到达急诊后90分钟内完成从评估到决策的关键流程。
急救决策树的启动始于标准化创伤评估流程，即遵循ABCDE原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）的初始评估。在循环评估中，需重点监测收缩压（<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分提示代偿性心动过速）、血红蛋白水平（每下降10g/L约对应500ml出血量）及碱剩余（<-6mmol/L提示严重代谢性酸中毒）。对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分或存在颈椎损伤风险的患者，需在颈椎固定状态下进行CT检查。当患者出现低血压（收缩压<90mmHg）且对液体复苏无反应（快速输注2L晶体液后血压仍未回升）、或腹部查体发现明显肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征时，应启动紧急手术通道，此时CT检查需在复苏同时进行，采用"损伤控制性复苏"策略（允许性低血压、限制性液体复苏、尽早输血）维持生命体征。
CT影像的量化指标是保守治疗决策的关键依据。对于AASTⅠ-Ⅱ级损伤（CT显示包膜下血肿<30%表面积、实质裂伤深度<3cm、无对比剂外溢且腹腔游离液体量<500ml），在血流动力学稳定（收缩压>110mmHg、心率<100次/分、尿量>0.5ml/kg/h）的前提下可实施非手术治疗（NOM）。保守治疗方案包括：入住ICU进行连续6小时的心电监护（每15分钟记录血压、心率），动态监测血红蛋白（每6小时复查，波动范围需<20g/L），必要时输注浓缩红细胞维持血红蛋白>80g/L，同时使用氨甲环酸（TXA）等止血药物（伤后3小时内给药效果最佳）。在此期间需绝对卧床休息7-10天，避免腹压增加（如用力排便、咳嗽），并禁用抗凝药物。研究显示，血流动力学稳定的Ⅰ-Ⅲ级脾破裂患者非手术治疗成功率可达85%-95%，但需建立严格的失败预警机制，当出现血红蛋白持续下降、腹痛加重或腹腔积液增多时，需立即转为手术治疗。
当CT提示AASTⅣ-Ⅴ级损伤（如脾脏碎裂成3块以上、脾门血管断裂、对比剂外溢形成"活动性出血灶"），或虽为低分级损伤但合并血流动力学不稳定时，手术干预成为挽救生命的关键措施。传统开腹手术方式包括：全脾切除术（适用于脾门撕裂、多发粉碎性裂伤或合并严重污染时），需注意避免损伤胰尾（脾动静脉与胰尾紧密相邻）；脾部分切除术（适用于局限于上极或下极的裂伤），需先结扎相应脾段血管再行楔形切除；脾修补术（适用于长度<5cm的线形裂伤），可采用吸收性止血材料（如氧化纤维素）覆盖+缝合修补，必要时辅以外科网片包裹。对于儿童患者，由于脾脏对荚膜组织胞浆菌等病原体的免疫防御作用至关重要，在条件允许时应尽最大努力保留脾组织（保脾率可达70%），而成人患者在合并严重颅脑损伤或多器官功能衰竭时，为控制出血可优先选择全脾切除术。
对于血流动力学稳定但CT显示“活动性出血”的AASTⅢ - Ⅳ级患者，经导管动脉栓塞术（TAE）是介于保守治疗与手术间的重要微创选择。该技术经股动脉穿刺置管，在DSA引导下超选择性插管至脾动脉分支，依出血部位选末梢或主干栓塞。TAE能精准定位出血点，使超80%中重度脾破裂患者免开腹手术，适用于无法耐受手术者。但栓塞后可能有脾脓肿、脾梗死等并发症，术后需用抗生素3 - 5天并监测体温和白细胞。
创伤性脾破裂患者需经历“损伤控制 - 并发症防治 - 功能康复”三阶段管理。术后监测重点有：每8小时查血常规及凝血功能，每日超声评估腹腔积液，连续3天测体温。常见并发症中，脾切除患者感染风险突出，术后2年需接种疫苗并避免去人群密集处；血小板>500×10⁹/L时需抗凝；延迟性脾破裂多在伤后2周内，需CT动态随访。长期随访包括免疫功能、脾脏再生情况及生活质量评分，指导患者伤后3个月内避免重体力劳动。
综上所述，创伤性脾破裂急救决策树是以CT影像为核心的动态决策系统，各环节体现循证医学与个体化治疗结合。随着人工智能辅助诊断系统和可降解栓塞材料发展，未来救治将更精准高效，实现“损伤控制”向“功能保护”转变。
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