织密医疗保障网 托起人民幸福梦

　　“多亏有医保，我和老婆看病不那么难了，家里也能承担起了。”龙亭区大马圈村的耿大爷笑着说，“党和政府的政策真是越来越好！”耿大爷家曾经因病致贫，他罹患心脏疾病，妻子也常常需要到医院看病拿药，在医保脱贫攻坚政策的帮扶下，耿大爷和妻子的医药费负担小了，身子骨也硬朗了，一家人的脸上恢复了往日的笑容……这是我市医保政策给群众带来幸福感的一个缩影。

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是全面建成小康社会的重要民生指标。近年特别是今年以来，在市委市政府的坚强领导和省医疗保障局的正确指导下，市医疗保障局坚持以人民为中心，牢记为民初心，勇担利民之责，笃行惠民之举，砥砺奋进、迎难而上，统筹疫情防控和医保事业发展，坚持不懈推进医保改革，医保管理提质增效，医保制度运行平稳，医保基金安全可持续，群众待遇水平稳步提升，书写了一份份实实在在、有温度的民生答卷。

　　新冠肺炎患者“零负担”；医保业务“网上办”；群众刷医保“手机付”；职工门诊能报销……这份暖心的答卷上，一项项用心用情的医保举措持续落地生效，见证着我市群众不断提升的幸福感、获得感。

　　以党建为引领全方位推进医保工作

　　“民为邦本，政在养民。让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是深化医疗保障改革的终极目标。”市医疗保障局党组书记、局长王书明说，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终把党的政治建设摆在首位，以党建为引领，全方位推进医保工作，取得良好成效。

　　市医疗保障局党组班子严守党的政治纪律、政治规矩。深入开展党规党纪学习，自觉把党规党纪贯穿到思想、组织、作风、纪律和制度建设方方面面，切实强化“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。全面履行从严治党主体责任。坚持每季度分析研判全面从严治党工作形势，研究部署相关工作，党组书记认真落实从严治党第一责任人责任，要求领导班子成员认真履职，对分管单位和科室的全面从严治党工作亲自部署，重大问题亲自过问，重点环节亲自协调，强化了从严治党的纪律保障。严格落实党内生活制度。结合开封市委巡察反馈问题开展集中学习研讨活动，在派驻纪检组参与督导下，开展了巡察整改民主生活会，进一步强化了问题的整改落实，提高了民主生活会质量，有力地推动了各项工作的全面进步。

　　参保持续向好 待遇保障能力不断增强

　　医保基金关乎每位参保人员的切身利益，只有不断做大医保基金这块“蛋糕”，才能使百姓获得更好更可持续的健康保障。

　　今年以来，面对经济发展新常态，困难企业和弱势群体比重大，医保基金收缴难等实际问题，市医疗保障局定向施策、多措并举，改革医保征缴制度，加强与税务部门的合作，提高医保基金的征缴效率，增强保障续航能力。通过挖潜攻坚，扫清盲区，全市参加基本医疗保险461.7万人，参保率达到97%。在此基础上，市医疗保障局通过加强与税务部门的协作，实行“医保+税务”交互平台互联互通，提高收缴率。通过加大对参保单位的缴费稽核，确保医保费应缴尽缴。2022年，全市医保基金预算总收入达49.6亿元，医保基金总支出43.9亿元，为参保人员医疗费用支出、守护百姓健康筑起了坚实的保障。

　　建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。今年7月1日起，出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，职工在三级、二级、一级及基层定点医疗机构起付标准分别为50元、40元和0元；支付比例在职人员在三级、二级、一级及基层定点医疗机构分别为50%、55%、60%，退休人员在此基础上分别提高10%；最高支付限额设定月限额及年限额，在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元，年度最高支付限额分别为1000元、1500元。既能保障职工享受到更好的门诊待遇，又能保障基金安全可行，收到人民群众的广泛好评。

　　抗击新冠肺炎疫情以来，医保部门向各定点医疗机构预付医保基金，确保确诊患者不因医疗费用问题影响就医、确保定点救治医院不因支付政策影响救治。累计负担了全市居民的新冠疫苗费用4.37亿元和接种费用6431.5万元，并根据国家及我省相关政策，动态调整新冠病毒核酸检测价格，极大地减轻群众核酸检测费用负担。

　　亮点工作突出 重点工作稳步推进

　　近年来，开封市委市政府高度重视医疗保障工作，成立了医疗保障改革领导小组，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。我市先后被确定为医保基金监管信用体系建设国家试点和长期护理保险制度国家试点，药品医用耗材集中带量采购省级试点和医疗保障能力建设省级试点等。

　　持续巩固拓展医保脱贫成果。市医疗保障局在明确分类资助参保政策的基础上，继续做好困难群众市域内“一站式、一窗口、一单制”直接结算工作，督促县区医保经办机构全面落实困难群众的待遇政策，完成对“六类人群”的信息采集及身份标识工作，出台了《关于印发开封市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》，健全了我市重特大疾病医疗保险和救助制度。全市脱贫人口21.24万人全员参加基本医疗保险，实现应保尽保。“三保险两救助”待遇应享尽享，报销人次4.08万人，报销金额2.08亿元；脱贫人口门诊慢性病待遇保障到位，累计鉴定4.3万人。

　　长期护理保险制度成功扩面。作为全省唯一的长期护理保险制度试点城市，开封肩负着省委省政府的殷殷嘱托，在市委市政府的支持和省医保局的指导下，目前已有3554名重度失能人员享受职工长护险待遇，全市纳入长护险定点护理机构55家，确定定点护理培训机构1家，市县区都设有长期护理保险受理窗口。今年年初，市医疗保障局根据职工长护险基金运行情况，对开封市居民参保人口、重度失能人口规模、参保人口待遇支出成本等开展居民长护险关键参数进行了科学预测，启动将居民纳入长期护理保险覆盖范围工作。城乡居民长期护理保险筹资遵循统筹基金、财政、个人三方共担原则，按照40元/人/年的标准筹集，即：统筹基金20元+财政补助10元+个人缴费10元。待遇享受标准为机构护理月支付限额为1300元/人、居家上门护理基金月支付限额为1300元/人、居家自主护理基金月支付限额为540元/人。经市政府77次常务会通过下发《关于将居民纳入长期护理保险覆盖范围的通知》，已正式启动居民长护险工作。9月15日，国家医疗保障信息平台长期护理保险子系统在开封正式上线，开封市成为全国首家落地应用城市，大幅提升了长期护理保险服务能力和服务水平。目前，居民长期护理保险已开始受理业务，为我市更多失能人员带来福音。

　　医保能力建设试点工作稳步推进。这项试点受到市委市政府的高度重视，市委书记高建军和市长李湘豫两位领导亲自挂帅，组建开封市医疗保障能力建设工作领导小组，市委常委、组织部部长杨克俊和副市长王秋杰等领导亲自参与、靠前指挥，各县区、各相关部门密切配合，形成了工作专班和联席会议制度。制定出台了《开封市推进医疗保障能力建设试点工作方案》《开封市医疗保障经办服务下沉工作实施方案（试行）》等，挂图作战、倒排工期，按时间节点稳步推进。一是稳步推进市以下医保部门垂直管理。此项工作涉及各县区干部职工512人，其中行政51人，事业编461人。二是积极推进医保经办服务下沉。全市共有114个乡镇（街道），已建立乡镇（街道）级经办机构114个，完成率100%；全市共有2445个村（社区），已建立村（社区）级服务点1987个，完成率81.27%。通过打造精品服务窗口，以点带面，辐射全市，推动经办服务下沉工作顺利开展，推动建立“有服务机构、有工作制度、有工作人员、有经办窗口、有系统设备、有统一标识、有事项清单”的覆盖市、县、乡、村的医保经办服务体系。

　　落实支付方式改革试点任务。目前，在全市基本形成总额控制下的按DRG、按病种、按床日、按人头、按项目、按中医日间病房付费等多元复合式医保支付方式。市医疗保障局通过规范两定机构协议管理，将次均住院费用、床日平均费用、参保人员自付比例、人头人次比、病案首页质量、集中带量采购中选药品和医用耗材完成率、市外转诊转院率等纳入协议管理，提升测算指标的科学性，完成对二级及以上医疗机构的按DRG支付，自2022年1月起，对全市一级医疗机构启动按DRG支付。实施支付方式改革以来，我市群众受益非常明显。与去年年同期相比，职工医保次均费用由10810元下降至9559元，降幅12%；居民医保由10005元下降至8033元，降幅20%。

　　提前完成全省重点民生实事任务。“扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围”是2022年省重点民生实事。开封市医保局将此项任务作为本单位年度重点工作，坚持以“能早则早，能快则快”为原则，锚定目标，多措并举，靶向发力，扎实稳妥有序推进省重点民生实事任务。截至目前，全市维护开通普通门诊异地就医直接结算的定占医药机构数为999家，其中定点医疗机构175家，定点零售药店824家；产生业务结算数据的定点医药机构数为179家。全市维护开通门诊慢特病费用异地就医直接结算的定点医疗机构数为21家；产生业务结算数据的定点医疗机构数为16家。普通门诊费用和门诊慢特病费用异地就医直接结算定点医药机构均实现了市（县、区）覆盖率为100％。提前超额完成2022年省重点民生实事“两个全覆盖”和“定点医药机构开通”数量。

　　支持我市中医药传承发展。积极开展“中医日间病房”医保结算试点。在去年9家试点的基础上，今年又新增河南大学淮河医院等23家医疗机构为“中医日间病房”医保结算试点，新增头痛等9个中医病种为“中医日间病房”医保结算病种，至此我市中医日间病房”医保结算试点增加到32家，试点病种增加到27种。对康复医疗等需长期住院治疗的中医优势病种实行按床日付费。同时按DRG付费提高中医医疗机构系数，对以中医为主治疗的出院患者比例超过50%的中医医疗机构，根据基金运行情况，适当调高其级别调整系数，支持中医医疗机构发展。

　　执行药品和医用耗材集中带量采购结果。药品和医用耗材集中带量采购直接减轻了患者的就医购药负担。自2019年底我市落实国家组织药品集中带量采购试点扩围25个中选品种以来，共执行国家和省级组织集中采购药品384种，医用耗材52种，节约采购费用12亿元，大幅降低了群众医药费用负担和医保基金负担。如高血压、冠心病患者服用的苯磺酸氨氯地平片，按照一天2片，30天60片计算，按照集采药品规格每月需采购4盒，集采前购买需98.4元/月、集采后购买需3.36元/月，患者每月节省自有购药资金95.04元。我省从4月20日开始执行国家组织人工关节集中带量采购中选价格，其中，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，患者负担显著减轻。

　　加强医保基金监管工作。市医疗保障局与公安、卫健加强协作，联合印发《关于开展2022年打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》，聚焦医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度，持续推动依法使用医保基金的联合行动。组织市、县区医疗保障局基金监管专项检查。积极开展医疗保障基金监管集中宣传月活动，在全省的宣传月短视频比赛中，市医疗保障局被评为优秀组织奖，两个短视频参赛作品分别获二等奖、三等奖。

　　加强政策解读，回应群众关切。近年特别是今年以来，市医疗保障局多措并举，用老百姓喜闻乐见的形式宣传各项医保政策。一是线上通过门户网站、微信公众号开展形式多样的政策宣传，发布信息1200余篇，在“开封手机报”开设《民生医保》栏目，每日推送量达20万条，在开封日报、汴梁晚报开设专栏发布政策解读。同时，在线下开展“百县千乡万村”医保政策宣传，通过张贴宣传海报，发放宣传折页等方式，让医保政策进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进乡村，在全省中期考核中位列全省第二。

　　“在接下来的工作中，市医保局将稳步推进医保能力建设试点工作，深入推进长期护理保险制度国家试点工作，认真落实药品和医用耗材集中带量采购，稳步推进医保支付方式改革，持续强化医保基金监管，加大医保政策宣传，让医保给群众带来实实在在的温暖和便捷。”市医疗保障局党组书记、局长王书明说。

　　决策浸透情怀，行动彰显使命。在崭新的历史起点上，理想蓝图已清晰勾勒。在改革的伟大实践中，医保人将砥砺前行，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，以实实在在的成绩迎接党的二十大胜利召开。

　　当温暖的医保政策阳光照到每一名群众身上时，欢欣和笑脸成了大家共同的表情。如沐春风，情暖万家，我市医疗保障事业之花正在菊城盛开！（全媒体记者：王予杰；通讯员：李潇潇）