我市构建“三位一体”医保信用监管新格局

　　记者从市医保局获悉，我市按照以“组织为保障、制度为核心、系统为依托、满意度为关键、应用为抓手、行业为支撑”的思路，构建以信用体系为基础，智能监控、监督检查为依托的“三位一体”医保基金监管新格局。

　　 坚持以公平为引领，建立“多主体、多维度、分层级”信用评价指标体系。市医保局广泛征询不同医保信用主体意见，探索形成“机构类评分制、人员类记分制”的信用评价指标体系，根据主体特性侧重不同，制定医疗机构6大类64项指标、零售药店4大类42项指标、医保医师4大类36项扣分规则。以医疗机构评价指标为例，除国家基础指标外，增设满意度评价、场景监控、智能监控及支付方式改革相关指标，包含动态实时监测指标37项，实现评价动静结合，同时设立“失信被执行人”“解除协议”等一票否决制指标。

　　坚持以人民为中心，通过满意度评价结果倒逼医药机构规范诊疗服务行为。市医保局通过线上线下相结合的方式，广泛开展群众满意度调查。通过开展满意度调查，构建评价结果反馈机制，促使医疗机构和零售药店重视服务质量，主动规范诊疗行为，积极开展自查自纠，主动建立诚信医疗服务体系，营造良好的基金监管社会氛围和舆论环境。推动行业自律，为健全完善基金监管长效机制奠定坚实基础。累计收集有效问卷3.86万份，其中医疗机构满意度问卷3.06万份。

　　 坚持以结果为导向，推动医保基金监管更加精准化、精细化。目前，我市已完成2020年度定点医药机构和医保医师信用评价工作，参与评价的一级以上定点医疗机构 191家、定点零售药店610家、医保医师 11936名，参评率超过99%。以医疗机构为例，其中A级37家、B级142家、C级11家、D级1家。评价结果纳入医药机构协议管理和总控管理，与医药机构年终考核指标挂钩。在全市定点医药机构监督检查实现全覆盖的基础上，应用信用评价分级结果，在定点医药机构监督检查中重点检查C级、D级机构，查处率显著高于全口径检查。

　　 坚持以发展为统领，医疗机构良性发展，医保基金使用效率明显提高。我市将住院次均费用、平均住院日、医疗费用增幅等线上计算指标纳入医疗机构信用评价指标体系，引导各级医疗机构良性发展，医保基金使用效率整体呈上升态势。以2021年5月为例，住院次均费用 9102元，同比下降6.5%；平均住院日10.01天，同比下降近1天。（全媒体记者：王予杰）