事关医保改革!你想知道的都在这里

  近日,一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革,引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问,对改革后看病就医便利性有顾虑。

  针对此次改革中社会普遍关心的问题,国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

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  三方面给参保人带来获益

  一“增”

  原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区,改革后可以报销;原来看普通门诊可以报销的地区,报销额度进一步提升。

  二“优”

  改革后,参保人在普通门诊就能享受报销,一定程度上能够降低此前居高不下的住院率,减轻大医院病床周转的压力,促进医疗资源合理配置,把优质医疗资源留给真正需要的病人。

  三“拓”

  三方面拓展了个人账户使用范围:可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用;可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

  3个“不变”和2个“调整”

  3个“不变”:个人账户结余的归属不变。在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。退休人员不缴费的政策不变。

  2个“调整”:对于在职职工,改革前,个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成;改革后,个人缴费依然全部划入个人账户,原来单位缴费划入个人账户的部分,划入统筹基金。

  对于退休人员,改革前,大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”;改革后,划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”,其中,改革后的划入标准比改革前有所降低。

  此次改革的核心,是用调整个人账户的划入方式,来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整,不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。

  特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡,医保政策存在一定差异,我们一直坚持稳步推进,努力处理好改革前后的政策衔接,逐步实现改革目标。

  防止因病致贫、因病返贫现象

  为了发挥普通门诊报销济病济困作用,防止因病致贫、因病返贫现象的发生,我们在本次改革中,也考虑了群众实际困难并予以倾斜。对于患病多的群体而言,个人账户常常不够用,影响了就医诊疗。

  改革建立门诊统筹报销,将推动医保基金更多用于患病多的人群。改革明确要求,各地设计报销政策时,针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排,即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜,并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围,方便群众在家门口就医购药。

  部分药品平均降价超五成

  国家组织开展294种药品集中带量采购,一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。同时,每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目录,累计新增618种药品报销,其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价超过50%。优化医保服务:在持续优化异地住院费用直接结算的基础上,不断扩大异地门诊费用直接结算范围,2022年全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范长期处方管理,满足慢性病患者长期用药需求,一次就医可开具的处方量最长达12周。

  加强医药价格费用的监管

  持续纠治群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。2018年以来,累计处理医疗机构154.3万家次,曝光典型案例24.5万件,积极促进医疗服务行为规范,努力让群众享受质优价宜的医药服务。

  目前,各地推进改革落实的情况如何?

  目前,全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年,普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来,全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次,日均结算超过780万人次,完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”,改革的效果逐步显现。

  当然,由于各统筹地区经济社会发展不平衡,推进改革也存在不平衡,有的地方改革红利还没有充分释放。对此,我们将指导各地持续优化完善配套措施,确保实现预期目标。一、将更多定点零售药店纳入门诊报销范围。二、推动基层医疗机构配备更多药品。三、提供更加优质的医保便民服务。

来源:央视网

责编:杨致文
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