马云山：膝关节周围夜间痛，是 “生长痛” 还是 “骨肉瘤”？—— 青少年骨癌之王的早期识别
孩子处在青春期快速长个子的阶段，出现膝盖周围疼痛，多数家长第一反应就是生长痛。但有一种恶性骨肿瘤，最喜欢找上青少年，早期表现恰恰就是膝关节周围疼痛，它就是骨肉瘤，也被称作 “青少年骨癌之王”。很多骨肉瘤患者早期都被误诊为生长痛、滑膜炎、运动磕碰损伤，白白错失宝贵治疗窗口。郑州市中心医院骨病与骨肿瘤病区马云山副主任医师提醒：学会区分生长痛和骨肉瘤疼痛，读懂危险预警信号，对守护青少年骨骼健康至关重要。
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，高发年龄段集中在 10‑20 岁青春期少年。肿瘤多起源于长骨的干骺端，也就是骨骼生长最活跃的位置，膝关节周围的股骨下端、胫骨上端是最高发区域。很多家长疑惑，好好的孩子为什么会得骨肉瘤？目前骨肉瘤确切病因尚未完全阐明，并不是缺钙、摔伤直接造成肿瘤。部分人存在基因相关因素，外伤本身不会制造肿瘤，但磕碰会让家长注意到原本已经存在的隐痛，因此不少家属误以为是受伤诱发癌症。骨肉瘤恶性程度高，容易早期发生肺部转移，越早识别干预，预后效果越好。
绝大多数家长分不清生长痛和骨肉瘤疼痛，两者有着本质区别。生长痛属于生理性疼痛，多出现在傍晚或者睡前，以双侧小腿、膝盖后方酸胀为主，白天玩耍运动基本不受影响，按摩热敷之后疼痛能够明显减轻，几乎不会把孩子从睡眠当中痛醒，局部没有肿块、无红肿发热。生长痛不会持续加重，不会越来越痛。
而骨肉瘤的疼痛是肿瘤侵蚀骨皮质带来的病理性疼痛。早期可以是间断隐痛，很像运动后的酸痛，之后慢慢转为持续性疼痛，夜间痛是非常重要警示信号，常常夜间加重，睡觉时被疼醒，普通按摩休息很难缓解。疼痛大多集中在单侧膝关节周边，不是双侧对称。随病情进展，疼痛部位会慢慢鼓起肿块，肿块质地坚硬，按压疼痛，局部皮肤温度升高，血管变得清晰可见。肿瘤持续破坏骨骼，轻微外力就会引发病理性骨折，孩子出现膝盖剧烈疼痛、无法站立行走。疾病后期还会伴随体重下降、乏力、贫血等全身表现。很多孩子刚开始疼还可以正常上学跑跳，掩盖病情，等到肿块肉眼可见时，病程往往已经进展一段时间。
如果孩子出现上述可疑症状，该如何检查鉴别？首先建议到骨病骨肿瘤专科就诊，而不是简单当作缺钙，自行补钙处理。基础 X 光片是首选筛查手段，骨肉瘤在片子上可以看到骨质破坏、肿瘤骨形成、骨膜反应。早期病变 X 光表现有时不典型，需要进一步完善膝关节磁共振，可以看清骨髓内部、软组织受侵犯情况。抽血检查当中，碱性磷酸酶常常会明显升高，但青春期正常孩子这项指标也会升高，因此不能单凭抽血确诊。病理穿刺活检依旧是骨肉瘤确诊的金标准，只有拿到病理结果，才可以最终明确肿瘤诊断，区分肿瘤、炎症、良性骨病。
很多家属得知骨肉瘤之后，第一想法就是直接截肢。随着诊疗技术进步，现在大部分局限期骨肉瘤患者，经过规范化综合治疗可以保住肢体。标准治疗流程为先开展术前新辅助化疗，通过化疗药物缩小肿瘤，杀灭潜在微小转移灶；之后进行保肢手术完整切除肿瘤组织；术后继续完成规定周期化疗。即便需要截肢，也是结合肿瘤部位、侵犯范围综合评估。治疗周期长，需要患儿、家属与医护密切配合。如果发现时已经出现肺转移，治疗难度会明显上升。
临床当中有太多惨痛案例：孩子膝关节痛，家长当成生长痛，补钙、推拿理疗一拖数月，等到长出大包才就医。在这里提醒广大家长几个关键识别要点：单侧膝关节周围疼痛、夜间疼痛加重痛醒、局部摸到硬肿块、疼痛持续不断并且越来越重，出现任意一条，就不能再简单归为生长痛。不要盲目补钙、推拿按摩肿块，不要反复观察等待，尽快专科就诊。
青春期孩子骨骼快速生长，疼痛十分普遍，但千万不要把所有膝周疼痛全部等同于生长痛。生长痛不会夜间痛醒，不会出现肿块。掌握早期识别知识，分辨良性生理疼痛和肿瘤性疼痛，及时排查，才能够守护青少年健康，为孩子争取最好治疗机会。
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