冉林川：踝关节创伤性关节炎：崴脚、骨折留下的 “老寒踝”，科学诊疗守住行走功能
踝关节是人体负重最大的关节之一，扭伤、骨折等外伤愈合后，不少人会慢慢出现脚踝酸胀、僵硬，走路、上下楼疼痛，天冷或者劳累后不适感明显加重，很多人简单归为 “旧伤后遗症”，忍忍就算了。郑州市中心医院足踝外科冉林川副主任医师指出，这类长期反复的脚踝疼痛，很可能是踝关节创伤性关节炎。它并非普通旧伤劳损，是关节软骨损伤后逐步退变形成的慢性骨关节病，如果长期放任，会出现关节间隙狭窄、骨质增生，严重时行走困难，需要尽早规范干预。
踝关节创伤性关节炎，区别于中老年自然老化形成的骨性关节炎，它的核心诱因是既往踝关节外伤史，常见包括踝关节骨折、严重韧带撕裂、反复踝关节扭伤、关节软骨撞击损伤等。受伤当时，除了骨头、韧带损伤，关节内透明软骨往往已经出现挫伤、剥脱。软骨没有自我再生修复的能力，损伤后光滑的关节面变得粗糙，关节活动时摩擦力显著增加。随着日常反复负重摩擦，损伤持续进展，逐步出现软骨磨损、软骨下骨硬化、骨赘增生、关节滑膜慢性炎症，最终发展为创伤性关节炎。
并不是所有脚踝受伤都会发展成创伤性关节炎。是否发病，和原始损伤严重程度、骨折复位质量、早期康复是否规范密切相关。如果踝关节骨折后关节面没有做到平整复位，关节受力不均匀，局部应力集中，发生创伤性关节炎的风险会大幅升高；急性期损伤后过早负重、韧带修复不良导致踝关节不稳，反复微小撞击磨损软骨，也是重要诱因。有踝关节骨折、多次重度崴脚病史的人群，属于高发群体，需要长期留意关节状态。
踝关节创伤性关节炎的症状呈渐进式发展。疾病早期，症状相对轻微，多在长时间行走、上下楼梯、负重活动后出现踝关节酸胀隐痛，休息后可快速缓解，晨起或者久坐起身时脚踝僵硬，活动片刻后僵硬感减轻，很多人容易忽略信号。中期疼痛发作频率增加，平地走路也会疼痛，关节活动可能出现摩擦感、弹响，部分伴随轻微肿胀。进展到晚期，软骨大面积磨损，关节间隙变窄，会出现持续性静息痛，脚踝活动明显受限，甚至出现内翻、外翻畸形，严重影响日常行走。
在诊断环节，足踝外科医生会综合病史、体格检查和影像学综合判断。首先会重点询问患者既往有无脚踝骨折、严重扭伤等外伤史；查体评估踝关节活动度、压痛位置、有无畸形、关节稳定性，排查韧带松弛问题；X 线是基础筛查手段，可以观察关节间隙宽窄、骨质增生、软骨下骨硬化、关节畸形情况；对于早期软骨损伤，X 线很难发现，需要踝关节磁共振，清晰显示软骨缺损、滑膜炎症、韧带残留损伤；部分复杂病例会完善 CT 三维重建，精准评估关节面形态，为手术方案提供依据。同时需要和痛风性关节炎、类风湿关节炎、单纯踝关节不稳鉴别。
踝关节创伤性关节炎的治疗核心目标是缓解疼痛、延缓关节退变、保留踝关节活动功能，同样遵循由保守到手术的阶梯治疗方案。早期、轻中度患者首选保守综合管理。第一，调整负重习惯，减少长时间行走、爬山、跳跃、负重站立等加重关节磨损的活动，肥胖患者建议控制体重，降低踝关节负荷；第二，支具与矫形干预，踝关节不稳的患者可佩戴护踝稳定关节，存在力线异常者使用定制矫形鞋垫，改善关节异常受力；第三，药物及物理治疗，疼痛炎症明显时，可规范使用外用或口服抗炎镇痛药物，也可选择关节腔玻璃酸钠注射，起到润滑关节、保护残余软骨的作用，配合冲击波、超声波等理疗减轻滑膜炎症；第四，科学肌力训练，强化小腿、踝关节周围肌肉力量，依靠肌肉稳定关节，减少关节软骨承受的压力，是长期维持效果的关键。
对于保守治疗效果不佳、中重度创伤性关节炎患者，需要根据关节破坏程度选择手术方案。微创关节清理术适合关节内游离体、滑膜增生、骨赘撞击为主的患者，通过关节镜清理炎性组织、游离骨块，缓解疼痛；如果存在明显力线异常、关节单侧磨损，可行截骨矫形手术，重新调整踝关节受力分布，延缓软骨进一步磨损；对于终末期关节严重毁损、持续性剧烈疼痛、严重影响生活的患者，可根据年龄、活动需求选择踝关节融合术或者踝关节置换术，两种术式各有适用人群，需要专科医生个体化评估。
冉林川副主任医师特别强调，踝关节创伤性关节炎最好的方式是源头预防。踝关节骨折一定要尽量做到关节面解剖复位，重视早期规范固定与康复；重度崴脚不要简单休养了事，及时评估韧带损伤，避免长期踝关节不稳；外伤恢复阶段循序渐进负重，不要过早剧烈运动。已经确诊创伤性关节炎的人群，不要盲目暴力推拿、强行掰动脚踝，不当刺激会加速软骨磨损。
踝关节承载着人体全身重量，一次不起眼的脚踝外伤，可能埋下多年关节疼痛隐患。踝关节创伤性关节炎是不可逆的软骨退变疾病，但早发现、科学干预，完全可以有效控制疼痛、延缓病程，最大程度保护行走功能。有脚踝旧伤、反复肿痛僵硬的人群，建议及时到足踝外科就诊评估，不要等到关节严重磨损才就医。
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