姜利梅：增强CT的造影剂对肾有伤害吗
在放射科日常工作中，增强CT检查前被问得最多的问题，莫过于“造影剂会不会伤肾”。不少老年患者一听说要“打针”做增强，立刻摆手拒绝，宁可只做平扫，哪怕平扫看不清病灶也不愿冒“伤肾”的风险；还有些患者做完检查后总觉得腰酸腰痛，笃定是造影剂把肾“烧坏了”。碘造影剂是增强CT成像的核心，它的肾脏安全性确实是临床关注的重点，但“伤肾”从来不是绝对结论，风险高低始终因人而异。
目前国内临床使用的增强CT造影剂，均为非离子型碘制剂，分为等渗与低渗两类，早已淘汰了早年副作用较多的高渗离子型造影剂。这类造影剂的特点是几乎不参与人体代谢，注入静脉后随血液循环分布，最终全部以原形经肾小球滤过，随尿液排出体外。健康成年人注射后，24小时内95%以上的造影剂都会被肾脏清除，不会在体内蓄积，本身也不存在直接的“肾毒性”，仅在特定的机体状态下，才可能诱发一过性的肾功能异常。
医学上对造影剂相关肾损伤有明确的诊断标准，称为造影剂肾病，指的是排除其他肾损伤诱因后，使用造影剂后48~72小时内，血清肌酐较基础值升高≥25%，或绝对值升高≥44.2μmol/L。从发生率来看，肾功能完全正常的普通人群，造影剂肾病的发病率不足1%，且绝大多数都是轻度、一过性的损伤，不需要特殊治疗，一到两周内肌酐就能自行回落至正常水平，不会遗留慢性肾功能损害，临床几乎不会出现严重肾衰的情况。
真正需要警惕肾损伤的，是存在明确高危因素的人群。造影剂引发肾损伤的机制主要有两点：一是造影剂的渗透压与分子化学特性会对肾小管上皮细胞产生直接刺激，引发细胞损伤；二是造影剂会导致肾内血管收缩，肾髓质的血氧供应下降，引发局部缺氧损伤。对于肾脏储备功能正常的人，这种轻微影响完全可以代偿；但如果本身肾脏基础就差，代偿能力不足，就可能出现肾功能下降。
临床总结的高危因素里，排在首位的是已有慢性肾功能不全，也就是估算肾小球滤过率eGFR低于60ml/min/1.73m²的患者，滤过率越低，损伤风险越高。其次是糖尿病合并肾病的患者，尤其是已经出现蛋白尿、肌酐升高的人群，血管与肾单位本身已有损伤，对造影剂的耐受度更差。此外，75岁以上的高龄老人、检查前处于脱水状态的患者、同时使用非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物的人群，以及短期内反复接受造影剂检查的患者，肾损伤风险都会不同程度升高。
针对这些风险，临床已经形成了成熟的防控方案，绝大多数肾损伤都是可以预防的。第一步就是术前肾功能评估，所有拟行增强CT的患者，都需要提前检测肌酐并计算eGFR，根据肾功能分层制定方案。肾功能正常的人群可直接检查；轻中度肾功能不全的患者，会严格控制造影剂用量，优先选择肾毒性更低的等渗造影剂，同时启动水化方案。
水化是目前公认最有效的预防手段，核心是通过增加血容量、提升尿量，来稀释造影剂浓度、缩短其在肾脏的停留时间。情况稳定的患者，通常建议检查前4小时到检查后24小时内足量饮水，分次饮用，避免一次性大量进水；对于无法口服或高危患者，则会通过静脉输注生理盐水或碳酸氢钠溶液来水化。同时医生会提前梳理患者的用药清单，比如二甲双胍需要在检查当天暂停，待复查肾功能正常后再恢复；非甾体类止痛药等可能加重肾损伤的药物，也会建议提前停用。
很多患者有个误区，觉得造影剂会“残留在肾里慢慢伤肾”，实际上只要肾功能正常，造影剂大多一天内就会被完全排出，不存在长期残留的问题。还有些人检查后觉得腰部酸胀，大多是检查时长时间平卧，或是自身焦虑情绪所致，和肾功能损伤没有直接关系。
总而言之，增强CT的造影剂并非网传的“肾毒药”，健康人群接受常规检查，几乎不会对肾脏造成有临床意义的损伤；即便是高危人群，通过规范的评估、水化和剂量控制，也能把风险降到极低水平。临床检查永远是收益与风险的权衡，当增强CT对疾病诊断、病情评估有不可替代的价值时，不必因极低的风险盲目拒绝；但也不能无指征滥用增强检查，严格把握适应证、做好术前评估，才是兼顾诊断与肾脏安全的正确做法。
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