翟利红：多重用药风险分析与老年合理用药基本原则

随着年龄增长，老年人生理功能逐步减退，器官储备功能下降，常同时患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性疾病，病程长且难以根治，需要长期甚至终身同时使用多种药物进行综合治疗，即多重用药。多重用药在有效控制疾病进展、缓解临床症状、改善生活质量的同时，也带来了不容忽视且日益凸显的复杂健康风险，使得老年人合理用药已成为当前临床药学服务和慢性病管理领域面临的重要课题与核心挑战。

多重用药的主要风险具体体现在以下几个方面。第一，不良反应发生率显著升高。多项研究数据显示，同时使用5种以上药物的老年人，其药物不良反应的发生率是仅使用1~2种药物老年人的3~6倍。由于老年人肝脏代谢酶活性降低、肾脏排泄功能减退，药物代谢与排泄速度普遍减慢，半衰期延长，极易导致药物及其活性代谢产物在体内蓄积，血药浓度超出安全范围，从而引发体位性低血压、严重低血糖、电解质紊乱、肾功能损伤等危及生命的严重不良反应。第二，药物相互作用风险急剧增加。不同化学结构、不同作用机制的药物在体内可能发生复杂的理化反应或药效学、药动学相互作用，导致药效减弱或毒性增强。例如，部分钙通道阻滞剂类降压药与非甾体抗炎药合用，会因后者引起的水钠潴留而削弱降压效果；而华法林等抗凝药与阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药联合应用，则会显著增强抗凝作用，大大增加消化道出血、颅内出血等致命性出血风险。第三，易直接引发跌倒、谵妄、认知障碍等严重不良事件。苯二氮䓬类镇静催眠药、第一代抗组胺药、部分抗精神病药等具有中枢抑制作用的药物，容易导致老年人出现头晕、嗜睡、视力模糊、平衡能力下降，从而显著增加其跌倒并导致骨折、颅脑外伤的风险；此外，多种作用于中枢神经系统的药物（如抗胆碱能药、某些抗抑郁药、抗帕金森病药）联合使用，还可能产生协同的神经毒性，加重意识模糊、记忆力下降等认知功能衰退，甚至诱发谵妄。此外，多重用药还会不可避免地增加老年患者长期的经济负担，复杂的用药方案也容易导致漏服、错服，降低其用药依从性，进而影响疗效、加剧病情波动，形成“病情加重-用药增加-负担加重-依从性下降”的恶性循环。

为确保老年患者用药安全有效，临床实践中应遵循以下老年合理用药基本原则。1. 获益优先原则：启动或调整任何药物治疗前，必须综合、审慎地评估该药对老年患者的具体获益与潜在风险，优先治疗那些直接危及生命或严重影响日常生活质量的疾病，对于疗效不确切、预防性获益不明确或风险大于获益的药物，应坚决避免使用。2. 小剂量起始原则：鉴于老年人药代动力学和药效学的特殊性，绝大多数药物都应遵循“小剂量开始，缓慢增量”的策略，通常以成人常规剂量的1/2甚至1/4作为起始剂量，然后根据治疗反应和耐受性逐步调整，以避免因剂量过大导致的急性毒性和药物蓄积中毒。3. 精简用药原则：定期（如每3-6个月）由医生或临床药师全面梳理患者的用药清单，评估每一种药物的必要性和有效性，及时停用那些无效、非必需或已不适用的药物；在疗效相当的情况下，优先选择每日一次给药的长效制剂，尽可能减少每日用药总品种数和给药次数，简化用药方案，提升可执行性。4. 避免重复用药原则：医生和药师需特别关注那些商品名不同但化学成分相同或药理作用相似的药物，防止同一有效成分或同一类药物被重复处方；在联合用药时，需有明确的协同增效或减少不良反应的指征，避免不必要的多药联用。5. 个体化用药原则：绝不能将基于一般成年人群的用药指南推荐剂量机械地套用于所有老年人。必须根据每位老年人的具体肝肾功能（如估算肾小球滤过率）、营养状况、并存的基础疾病（如心功能、肝功能）、伴随用药以及身体的综合耐受能力，进行精细化的剂量调整和药物选择，实现真正的个体化治疗。6. 密切监测原则：在整个用药期间，尤其是开始使用新药或调整剂量时，必须制定并执行定期监测计划，包括监测肝肾功能、电解质、血药浓度（如地高辛、苯妥英钠等）等指标，以及密切观察和主动询问任何可能的不良反应迹象，以便及时识别问题并调整用药方案。

总之，老年人多重用药的管理是一项需要多方协作的系统工程。它需要医生、药师、护士、患者本人及其家属的共同参与和密切配合。通过建立定期的用药评估与审核机制，加强用药教育，利用用药记录卡、分药盒等辅助工具，才能在有效控制多种慢性疾病、改善老年人生存质量的同时，最大限度地降低多重用药带来的叠加风险，切实保障老年人的用药安全与生命健康。

（本文字数：1801字）

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(翟利红 河南省兰考县中医院 老年病科)

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