宋志刚：得了糖尿病别大意，眼底筛查帮你守住清晰视力
很多刚确诊糖尿病的患者，日常的注意力几乎全部放在血糖数值的波动上，觉得只要把血糖降下来就万事大吉，完全没有意识到长期偏高的血糖，会悄无声息地侵蚀全身的微小血管，而眼球底部的视网膜血管，就是最容易被高血糖损伤的部位之一。糖尿病引发的视网膜病变，也就是大家常说的“糖网”，是目前工作人群中排名首位的不可逆致盲性眼病，它的早期几乎没有任何明显的视力异常，很多人等到看东西模糊、眼前出现黑影遮挡时才去眼科就诊，病变往往已经进展到了难以逆转的阶段。眼底筛查作为糖网防控体系里最核心的环节，能在完全没有症状的早期就揪出隐匿的病变信号，帮糖尿病患者把视力损伤挡在发生之前，守住长期的清晰视力。
要理解为什么糖尿病会悄悄伤害眼底，首先要从视网膜血管的特殊生理特性说起。视网膜是眼球内壁一层极薄的神经组织，上面分布着全身最细密的微小血管网络，这些血管的管壁极薄，没有多余的肌肉层保护，直接和血液中的所有成分接触。长期偏高的血糖会慢慢破坏血管壁的内皮细胞，让原本紧密的血管壁通透性逐步增加，血液里的液体、脂质成分会慢慢渗出到视网膜组织里，打破视网膜原本均匀的营养供应环境。随着损伤持续进展，受损的微小血管会慢慢发生闭塞，导致视网膜的部分区域失去血液供应，出现缺血缺氧的状态。这种持续的缺血会进一步刺激视网膜长出异常的新生血管，这些新生血管的管壁非常脆弱，很容易发生破裂出血，最终引发视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重的致盲性病变。整个病变的早期阶段，视网膜的核心功能区还没有受到明显影响，患者的视力几乎不会出现任何异常，完全察觉不到身体正在发生的变化，这也是糖网最可怕的“隐形伤害”特性。
很多糖尿病患者对眼底筛查存在根深蒂固的认知误区，这些误区恰恰是导致病变漏诊、延误干预的核心原因。不少人觉得自己视力完全正常，看东西清清楚楚，眼底肯定不会有问题，完全没有必要去做额外的眼科检查。还有人觉得只要把血糖控制在达标范围内，就绝对不会出现糖网，完全忽略了血压、血脂等其他代谢指标异常对眼底血管的叠加伤害。甚至有部分患者觉得眼底筛查非常麻烦，还会带来额外的辐射和不适，能拖就拖。这些错误的认知，让大量早期糖网患者错过了最佳的干预期，等到自己能明显感觉到视力下降时，病变已经进展到了中晚期，很多损伤已经无法完全逆转。实际上，哪怕是血糖长期控制稳定的糖尿病患者，随着病程的延长，糖网的发病风险也会逐步升高，仅凭视力体感完全无法判断眼底的真实健康状态。
规范的眼底筛查，能在糖网的最早期阶段就捕捉到病变的细微信号，把伤害扼杀在萌芽状态。目前临床常用的免散瞳眼底照相技术，几分钟就能完成全视网膜的影像采集，不需要进行复杂的散瞳操作，几乎没有任何不适感，拍摄得到的高清影像可以清晰显示视网膜上的微血管瘤、点状出血、硬性渗出等早期糖网的特征性信号。这些细微的病变完全不会影响日常视力，仅凭自己的体感根本不可能发现，却能通过眼底照相被精准识别出来。除了基础的眼底照相之外，针对黄斑区域的光学相干断层扫描，能以微米级的精度扫描视网膜的分层结构，哪怕是非常细微的黄斑水肿，也能在早期被精准发现。整套筛查流程无创快捷，几乎不会给患者带来任何额外负担，却能把糖网的早期检出率提升到非常高的水平。
不同病程、不同身体状态的糖尿病患者，对应的眼底筛查频率有着明确的临床规范，严格遵循这个周期复查，就能完全避免糖网的漏诊。刚确诊的2型糖尿病患者，在确诊的第一时间就要完成首次全面的眼底检查，排查是否已经存在早期的隐匿性糖网病变。因为很多2型糖尿病患者的实际病程远长于确诊时间，在确诊之前的很长一段时间里，高血糖已经在悄悄损伤眼底血管。病程较短、血糖长期控制稳定的患者，可以按照对应的固定周期定期复查眼底，动态监测视网膜的状态变化。已经确诊轻度糖网的患者，要适当缩短复查的间隔时间，密切跟踪病变的进展趋势。妊娠期间的糖尿病患者，眼底病变的进展速度会明显加快，需要在妊娠的不同阶段分别完成眼底检查，避免病变快速进展威胁视力。严格遵循这个筛查周期，就能保证在病变出现进展的第一时间发现信号，不会错过任何干预窗口。
一旦通过眼底筛查发现糖网病变，不同阶段的分层干预方案，能有效阻止病变向致盲方向进展。早期的轻度糖网，不需要特殊的有创治疗，只需要在医生的指导下调整全身代谢指标，配合使用改善眼底微循环的药物，就能有效延缓病变的进展速度，让病变长期维持在稳定状态。当病变进展到一定程度，出现明显的视网膜缺血缺氧信号时，就需要通过眼底激光光凝治疗，封闭视网膜的缺血区域，阻止异常新生血管的生长，避免病变进一步进展到增殖期。如果病变已经进展到增殖期，出现了大量的玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，就需要及时通过微创的玻璃体切割手术，清除眼内的积血，解除视网膜的牵拉，尽可能挽救患者的剩余视力。针对合并黄斑水肿的糖网患者，还可以通过眼内注药的方式，快速消退黄斑区域的水肿，改善患者的中心视力。所有的干预方案都需要由专业的眼底病医生，根据筛查得到的精准影像结果制定个性化的方案，全程规范随访，就能最大程度避免视力的不可逆丧失。
做好糖网防控，从来都不能只靠眼科的单独干预，它需要和全身的糖尿病管理深度结合。长期稳定地把血糖控制在达标范围内，是延缓糖网发生、阻止病变进展最核心的手段，能从根本上降低微小血管被高血糖损伤的概率。除了血糖之外，血压、血脂的长期异常也会加速眼底血管的病变进展，所以糖尿病患者也要同步把血压、血脂指标维持在健康的达标区间，避免这些代谢指标的异常叠加伤害眼底血管。在生活方式层面，要保持规律的作息和适度的运动，避免长时间的熬夜和过度用眼，同时严格戒烟，烟草中的有害物质会直接加重视网膜的缺血缺氧状态，大幅加速糖网的进展速度。这些全身层面的管理，和定期眼底筛查相辅相成，共同构建起糖网的完整防控体系。
糖尿病对视力的伤害从来都不是突然发生的，它是长期高血糖日积月累悄悄侵蚀眼底血管的结果。很多糖尿病患者直到出现明显的视力下降才第一次走进眼科，完全错过了糖网防控的黄金窗口。眼底筛查不是糖尿病患者可有可无的额外检查，它是守住清晰视力的核心防线。把定期眼底筛查纳入糖尿病日常管理的固定流程，不被“视力正常就不用查眼底”的错误认知误导，才能在糖网的最早期阶段就发现隐患，通过规范干预长期维持有用的视力，完全避免走向不可逆的失明结局。
（本文字数：2577字）
(宋志刚 濮阳市第二人民医院(濮阳市眼科医院) 眼底病科 副主任医师)
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