刘益民：骨髓活检在MPN中的不可替代性：抽吸“干抽”时，活检如何“补位”
骨髓穿刺是血液科最常规的检查之一，但对部分患者而言，当穿刺针进入骨髓腔后，注射器反复抽吸却“一无所获”——流出的液体极少甚至完全抽不出。这种情形在血液学上称为“干抽”，在骨髓增殖性肿瘤中尤为常见，尤其是原发性骨髓纤维化。此时，单靠穿刺抽吸无法获取有效的骨髓细胞涂片，病理诊断似乎陷入了僵局。但骨髓活检恰恰在这个节点上“补位”成功——它不是抽吸液体，而是取出一整条完整的骨髓组织条，在显微镜下观察细胞排列、纤维分布和空间结构，从而在“干抽”背后找出真相。
“干抽”的真相：抽不出，不是因为“没有东西”
“干抽”并非骨髓空虚，恰恰相反——往往是骨髓被异常成分“塞得太满”。在原发性骨髓纤维化中，大量网状纤维和胶原纤维增生，使骨髓腔变成“纤维化网箱”，将造血细胞牢牢固定，无法被常规抽吸吸出；在真性红细胞增多症或原发性血小板增多症向骨髓纤维化转化的阶段，纤维化同样导致骨髓硬度增加、抽吸阻力加大。还有一种情况是细胞极度增生导致的“骨髓填塞”，如急性白血病或骨髓纤维化前期，骨髓腔被密集的原始细胞或巨核细胞完全占据，抽吸针头被细胞团块堵住。
因此，遇到“干抽”时，不应轻易判定为“取材失败”，而应高度怀疑——这本身可能就是诊断线索。此时，骨髓活检成为唯一的结构信息来源。
活检：从“液体涂片”升级到“组织切片”
骨髓穿刺提供的是细胞悬液涂片，适合评估细胞形态、计数和流式分型，但它完全破坏了细胞与细胞之间的空间位置关系。骨髓活检则不同——它用粗针取出一条长约1-2厘米、直径约2毫米的完整骨组织，经脱钙、包埋、切片、染色后，在显微镜下呈现骨髓组织的“横断面结构”。
这个“空间信息”在MPN诊断中极为关键。活检切片可以清晰显示：
· 巨核细胞的大小、形态与聚集模式——这是MPN分型的核心形态学依据。原发性血小板增多症的巨核细胞体积巨大、核分叶过多，呈“云朵状”散在分布；真性红细胞增多症的巨核细胞呈多形性，大小不一，常成簇分布；原发性骨髓纤维化则出现巨核细胞异形性明显，裸核增多，伴显著网状纤维沉积。
· 纤维化程度的分级——网状纤维和胶原纤维的增生程度，是骨髓纤维化诊断和分期的“金标准”。活检切片经银染或Masson染色后，纤维化程度从MF-0到MF-3分级，直接决定治疗策略和预后判断，而这是任何抽吸涂片完全无法提供的。
· 造血组织与脂肪组织的比例——正常人随年龄增长脂肪组织增多，但在MPN中，增生极度活跃时脂肪几乎消失，而被密集的造血细胞取代；纤维化晚期则又可见骨质硬化和骨小梁增粗——这些动态变化只有活检切片才能完整展现。
JAK2突变阳性，为什么还必须要活检？
分子检测（如JAK2、CALR、MPL突变）的普及，使部分MPN诊断可以绕过活检。但活检仍具有不可替代的价值，原因有三：
第一，突变阳性不等于确诊MPN——JAK2 V617F在部分老年人群中以低等位基因负荷存在，甚至可在正常人中检出，若无典型血象和骨髓形态学改变，不能贸然诊断。
第二，突变类型与活检形态需要“配对”——CALR突变更常见于原发性血小板增多症和早期骨髓纤维化，但仅凭突变无法区分亚型，骨髓巨核细胞形态和纤维化分级是分型的关键。
第三，动态评估疾病演进——MPN是一个动态疾病，可从增殖期进展至纤维化期甚至白血病转化期。这种演进在血常规中反映滞后，在突变负荷中不敏感，而连续骨髓活检的纤维化分级和原始细胞比例是最可靠的客观指标。
活检的安全性与患者顾虑
骨髓活检常在髂后上棘进行，局部麻醉下操作，术中多为酸胀感而非锐痛，术后按压止血20分钟即可，通常不影响正常行走。对于“干抽”患者，活检不仅是替代方案，更是必然选择——不要因为害怕疼痛而拒绝活检，干抽本身已经提示纤维化可能，而纤维化的程度决定了治疗目标的轻重缓急。
骨髓抽吸和活检，犹如血液科医生手中的两把钥匙——一把打开“细胞家族”的大门，一把照亮“组织结构”的殿堂。在MPN这片复杂的病理版图上，只有当两把钥匙同时转动，诊断之门才能完全敞开。遇到“干抽”时，请不要把它当作一次失败的操作——它是疾病本身在用沉默的方式提醒你，该去看一看骨髓里那座“看不见的建筑”了。
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