李坡：多发性骨髓瘤外科治疗科普
外科治疗前言
多发性骨髓瘤（MM）作为一种浆细胞恶性增殖的血液系统疾病，其治疗核心在于全身药物控制，但骨骼系统的破坏却常成为患者生活质量的“痛点”。当骨质溶解引发病理性骨折、脊柱不稳定甚至脊髓压迫时，单纯药物治疗往往难以快速缓解症状，此时外科治疗便成为不可或缺的“破局”手段。对于多发性骨髓瘤患者而言，外科治疗并非根治性选择，而是以缓解疼痛、重建骨骼稳定性、保护神经功能为核心的“支持性治疗”，旨在帮助患者摆脱卧床束缚、恢复日常活动能力，从而为后续全身治疗创造条件。本文将聚焦多发性骨髓瘤的外科治疗，从适应症把握到术式选择，系统解析外科干预在疾病全程管理中的价值，帮助患者及家属理解“何时需要手术”“手术能解决什么问题”，从而在疾病治疗中做出更科学、更理性的决策。
临床诊断
多发性骨髓瘤（MM）的诊断是一个严谨的综合评估过程，需结合临床表现、实验室检查及影像学评估，依据国际骨髓瘤工作组（IMWG）最新标准进行。
诊断的核心在于确认“骨髓瘤定义性事件”。对于症状性多发性骨髓瘤，需满足以下两个基本条件：一是骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%或活检证实存在浆细胞瘤；二是至少出现一项CRAB症状。CRAB是四个典型临床表现的英文首字母缩写：C代表高钙血症（血钙＞2.75mmol/L），R代表肾功能不全（肌酐清除率＜40ml/min或血肌酐＞177μmol/L），A代表贫血（血红蛋白＜100g/L），B代表骨病变（影像学显示溶骨性破坏或骨质疏松伴骨折）。
此外，即使没有CRAB症状，若出现以下任一“SLiM”标准，也足以诊断为需要治疗的活动性骨髓瘤：骨髓浆细胞比例≥60%；血清受累/非受累游离轻链比值≥100；磁共振成像（MRI）显示≥1处直径≥5mm的局灶性骨病变。
为明确诊断，需进行一系列检查：血液检查（血常规、血生化、血清蛋白电泳与免疫固定电泳、血清游离轻链检测）、尿液检查（24小时尿蛋白及免疫固定电泳）以寻找M蛋白证据；骨髓穿刺与活检以评估浆细胞比例并进行细胞遗传学分析，检测如del(17p)等高危异常；影像学评估（全身低剂量CT、MRI或PET-CT）以全面了解骨骼受累情况。通过这一系列检查，医生可以做出准确诊断，并进行分期与预后评估。
外科手术的适应症与禁忌症
多发性骨髓瘤的外科治疗并非针对肿瘤本身，而是处理其严重的骨骼并发症，旨在缓解症状、恢复功能及稳定结构。手术适应症主要包括：因病理性骨折或溶骨性破坏导致的脊柱不稳；脊柱病变压迫脊髓或神经根，引起进行性神经功能损害，甚至截瘫风险；四肢长骨的病理性骨折或存在 imminent 骨折风险；以及经药物和放疗无法控制的顽固性疼痛，且疼痛部位与影像学病变明确对应。此外，对于孤立性浆细胞瘤或需明确病理诊断的患者，亦可考虑手术活检。
手术禁忌症多与患者全身状况及疾病进展程度相关。主要禁忌包括：存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受麻醉与手术创伤；疾病处于广泛进展期，全身肿瘤负荷高，预计生存期短；合并活动性全身感染；或一般状态极差，难以承受手术应激。此外，若病变部位解剖结构复杂，手术无法达到稳定或减压目的，亦视为相对禁忌。所有手术决策均需经血液科、骨科等多学科团队综合评估，权衡风险与获益。
手术治疗方案
外科手术并非根治手段，但在稳定骨骼、缓解症状、恢复功能及提高生活质量方面具有重要价值。手术方案需根据病变部位及患者全身状况个体化制定。
在脊柱外科中，手术主要针对椎体压缩性骨折、脊柱不稳或脊髓/神经根受压。对于疼痛明显但脊柱结构尚稳定的患者，首选微创治疗，如经皮椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP），通过向塌陷椎体内注入骨水泥，强化椎体、缓解疼痛并恢复部分高度。当出现神经压迫、进行性脊柱不稳或椎体严重破坏时，则需行开放手术，包括病椎切除、脊髓减压、椎体间植骨及椎弓根螺钉内固定，必要时联合骨水泥填充以增强稳定性。
对于四肢长骨的病理性骨折或即将发生的骨折，手术旨在恢复骨骼完整性和肢体功能。股骨颈或股骨头等承重部位的病理性骨折，常采用人工股骨头置换术或全髋关节置换术。对于股骨干、胫骨或肱骨等部位的病理性骨折，通常行病灶刮除、骨水泥填充并辅以钛板、螺钉或髓内钉进行内固定，以实现即刻稳定，便于早期活动。
骨盆是骨髓瘤的好发部位之一，尤其髋臼周围病变可严重影响负重功能。对于髋臼破坏导致的病理性骨折，可采用骨水泥加强的内固定或人工髋关节置换术。对于骨盆其他部位的溶骨性破坏，若引起顽固性疼痛或影响骨盆环稳定性，可行病灶清除、骨水泥填充及钢板螺钉固定，必要时联合外固定以重建结构连续性。
综上，外科治疗应严格把握适应证，多在药物治疗基础上作为辅助手段，需由血液科、骨科、放疗科等多学科团队共同决策，以实现最佳治疗效果。
预后
外科治疗预后与全身治疗及疾病状态密切相关。手术可有效恢复骨骼稳定性、缓解疼痛、改善神经功能，显著提高患者生活质量。但手术本身不改变疾病进程，若不结合化疗、靶向治疗等全身治疗，局部复发率较高。预后受肿瘤分期、细胞遗传学风险、患者体能状态及手术时机影响。高危患者术后仍易进展，而早期干预、规范综合治疗者生存期可显著延长。总体而言，外科治疗是姑息性手段，旨在改善功能与生活质量，对生存期影响有限。
（本文字数：2139字）
(李坡 郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 骨与软组织科)
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