余伟：实质脏器损伤藏隐患！影像学筛查精准定位，避免漏诊重伤

在急诊创伤诊疗中，实质脏器损伤是极具隐蔽性的高危病症，也是最容易出现漏诊、误诊的创伤类型。人体腹腔内的肝、脾、肾、胰腺等实质脏器，质地脆弱、血供极其丰富，且深藏在腹腔、胸廓与腹膜后间隙，体表无明显显露。日常磕碰、车祸撞击、高处坠落、挤压伤等外力创伤，哪怕体表仅出现轻微淤青、擦伤，也可能造成内部脏器破裂、挫伤、出血，这就是临床常说的“外轻内重”创伤。很多患者受伤后无剧烈痛感，仅轻微腹胀、隐痛，便误以为无大碍，殊不知实质脏器损伤的隐匿出血会持续进展，延误救治极易引发失血性休克、腹腔感染，危及生命。而影像学筛查是排查实质脏器损伤、精准定位病灶、规避漏诊重伤的唯一核心手段，在创伤急救中起着决定性作用。

多数人对创伤存在严重认知误区，认为“体表没事，内脏就没事”，这也是实质脏器损伤漏诊高发的主要原因。不同于骨折、表皮外伤的直观可见，肝脾肾等实质脏器损伤早期症状极具迷惑性。轻度脏器挫伤、包膜下出血的患者，受伤初期生命体征平稳，无剧烈腹痛、无恶心呕吐，血压、心率无明显异常，仅在活动后出现轻微乏力、腹部隐痛；部分腹膜后脏器损伤患者，疼痛位置不典型，容易被误以为是腰肌劳损、普通腹痛。但这类隐匿损伤并非静止不变，脏器包膜下的积血会持续增多，随着出血量增加，包膜会突发破裂，短时间内引发腹腔大出血，短短数小时内就可导致休克，错过最佳救治窗口期。

实质脏器损伤的高危性，核心在于损伤类型复杂、轻重差异极大，仅凭症状完全无法区分。临床将其分为脏器挫伤、包膜下血肿、完全破裂出血三类。轻度挫伤仅为脏器实质轻微水肿、微小出血点，若及时干预可快速恢复，无后遗症；包膜下血肿属于隐匿高危损伤，脏器包膜完整，出血被包裹在包膜内，早期无游离腹腔出血，症状极其轻微，却随时有破裂风险；完全破裂出血最为凶险，脏器实质与包膜全部破损，大量血液快速涌入腹腔，发病迅猛、死亡率高。三种损伤类型症状重叠度高，肉眼观察、体格检查完全无法鉴别，只能依靠影像学筛查精准判定。

临床针对实质脏器损伤，形成了一套分层、精准的影像筛查体系，包含床旁超声、腹部CT平扫、增强CT等检查方式，各司其职、互为补充，全方位杜绝漏诊。床旁急诊超声是创伤初筛的首选，具备无创、无辐射、速度快、可床旁操作的优势，适合所有外伤患者的快速筛查。超声可快速识别肝、脾、肾、胰腺的形态变化，精准捕捉腹腔游离积液、脏器肿大、实质回声不均等异常，初步判断是否存在出血、挫伤。尤其适合病情不稳定、无法转运的危重患者，能在数分钟内完成初步评估，为急救争取时间。但超声存在局限性，对腹膜后脏器损伤、微小挫伤、少量包膜下血肿辨识度较低，容易出现漏诊，仅作为初步筛查手段。

腹部CT平扫是实质脏器损伤的基础确诊检查，也是临床应用最广泛的核心筛查方式。相较于超声，CT成像清晰度更高，无气体、脂肪干扰，可清晰显示肝、脾、肾、胰腺的完整形态，精准定位挫伤病灶、血肿位置、破损范围，同时可准确测量腹腔积血、积液量。对于超声无法识别的微小隐匿损伤、腹膜后脏器损伤，CT平扫可清晰捕捉病灶，大幅降低漏诊率。绝大多数中重度实质脏器损伤，通过CT平扫即可明确诊断，判定损伤轻重，为临床治疗方案制定提供直接依据，是外伤患者必不可少的检查项目。

腹部增强CT是排查隐匿重伤、精准分级的金标准，针对疑似复杂损伤、轻症但症状反复、高危外力创伤的患者必须完善此项检查。部分患者平扫仅显示轻微挫伤、少量积液，看似病情轻微，但增强CT可清晰显示脏器实质的微小破裂口、隐匿活动性出血，同时区分陈旧性血肿与新鲜出血，精准评估脏器血供受损情况。它能够识别平扫无法发现的微小血管损伤、隐匿性破裂，精准判断是否存在持续性出血，帮助医生区分保守治疗指征与手术急救指征，彻底规避“漏诊重伤、延误手术”的致命风险。

影像学筛查的核心价值，不仅是确诊损伤，更在于精准定位、科学分级，指导临床个体化救治。通过影像结果，医生可精准判断损伤脏器、破损位置、损伤范围、出血量多少，明确是单纯挫伤、包膜下血肿还是完全破裂。对于轻度脏器挫伤、少量积液无活动性出血的患者，可采取卧床静养、止血监护、对症补液的保守治疗；对于包膜下血肿、中度损伤患者，需严密影像随访，动态监测血肿变化，预防突发破裂；对于脏器完全破裂、活动性大出血的重度损伤患者，可立即启动手术治疗，快速止血、修补脏器，挽救患者生命。

需要重点提醒的是，实质脏器损伤存在“延迟发病”特性，单次影像筛查正常不代表绝对安全。部分患者受伤初期损伤轻微，影像无明显异常，但后续数小时至数天内，会出现迟发性出血、血肿扩大。因此高危外伤患者需遵循临床规范，动态复查影像，通过多次筛查对比，排除迟发性损伤，彻底杜绝漏诊隐患。临床无数案例证明，多数致命的迟发性脏器大出血，均是因为初期未完善系统影像筛查、未动态复查导致。

总而言之，实质脏器损伤的最大隐患不在于创伤本身，而在于**症状隐匿、难以自查、容易漏诊**。体表外伤轻重不能代表内脏损伤程度，所有磕碰、撞击、坠落导致的外伤，无论有无不适症状，都需及时完善影像学筛查。超声快速初筛、CT精准确诊、增强CT排查隐匿重伤，层层递进的影像诊断体系，能够精准定位每一处损伤，区分轻重病情，彻底规避漏诊重伤、延误救治的风险。摒弃“不痛就没事”的误区，重视外伤后的影像筛查，是守护自身生命安全、规避创伤后遗症的关键。

（本文字数：2173字）

(余伟 南阳医学高等专科学校第一附属医院 影像诊断中心 副主任医师)

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