吴洪磊：血尿并非都是炎症，中医如何区分“血淋”与“尿血”？
血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一，但绝大多数人一见到尿血，第一反应就是“发炎了”或“上火了”。事实上，从中医角度，血尿至少可分为两大类——“血淋”与“尿血”。这两者病位、病机、治法截然不同，若混为一谈，轻则无效，重则延误病情。
首先，最直观的鉴别点在于排尿时的感觉。血淋的特点是“尿血而痛”，即排尿过程中或排尿前后，伴有明显的尿道灼痛、涩痛、刺痛，疼痛程度往往较重，患者甚至因害怕疼痛而不敢排尿。而尿血的特点是“尿血而不痛”，或仅有轻微不适感，排尿过程基本通畅，无明显的灼热涩痛感。这一“痛”与“不痛”，是历代中医鉴别两者的首要依据。正如《医学心悟》所言：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”
然而，仅有疼痛与否还不够。两者背后的病机核心截然不同：血淋属热，病在膀胱与肾之腑，多属实证；尿血属虚，病在肾之脏与血分，多属虚证或虚实夹杂。
血淋的形成，多因外感湿热之邪，或嗜食辛辣肥甘，内生湿热，下注膀胱。湿热蕴结，灼伤血络，血随尿出，同时湿热阻滞气机，导致气化不利，故尿频、尿急、尿痛并见。这类患者舌红苔黄腻，脉滑数，小便颜色深红或呈鲜红色，血量相对较多。治疗上以清热利湿、凉血止血为主，代表方如小蓟饮子、八正散加减，常用药如小蓟、白茅根、生地、木通、滑石、栀子等。
尿血则不同。它的核心病机是脾肾两虚，气不摄血，或阴虚火旺，虚火灼络。久病体虚、劳倦过度、房室不节，损伤脾肾之气。脾气虚则统摄无权，血溢脉外；肾气虚则封藏失职，精血下泄。这种尿血往往反复发作、缠绵不愈，劳累后加重，休息后减轻，伴有神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、食少便溏等虚象。舌淡胖有齿痕，脉沉细。也有部分患者属阴虚火旺，表现为手足心热、口干咽燥、舌红少苔，这是虚火迫血妄行。治疗上尿血以补益脾肾、益气摄血或滋阴降火为主，代表方如无比山药丸、归脾汤、知柏地黄丸加减，常用药如黄芪、党参、山药、山茱萸、阿胶、旱莲草等。
从现代医学角度对照，血淋多见于急性尿路感染、膀胱炎、尿道炎，以及尿路结石导致的黏膜损伤，这些疾病均以疼痛为突出表现。而尿血则更多见于肾小球肾炎、IgA肾病、多囊肾、肾结核或某些无明显疼痛的泌尿系肿瘤早期。特别需要警惕的是，无痛性血尿往往是泌尿系统肿瘤（如膀胱癌、肾癌）的重要预警信号，绝不能因为“不痛”而掉以轻心。
两者鉴别之外，临床上还有少量特殊类型，如心火亢盛下移小肠导致的血尿，多伴有口舌生疮、心烦失眠，可选用导赤散；也有外伤导致瘀血内停，血不归经，这种往往有明确外伤史，尿中带血块，伴有局部刺痛，治疗需活血止血。
需要强调的是，无论血淋还是尿血，首次出现血尿或反复血尿者，必须先完善相关检查——尿常规、尿红细胞形态分析、泌尿系B超或CT、膀胱镜等，排除肿瘤、结核、结石等器质性病变。中医药可在明确诊断后介入。
总之，中医区分“血淋”与“尿血”，关键抓住“痛者为血淋，不痛者为尿血”这一纲目，并结合虚实寒热整体辨证。辨清病位在腑在脏、病性属热属虚，选方用药才能有的放矢。记住：同样是尿血，因热而痛者当清利，因虚不痛者当补益，方向弄反了，后果迥异。
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