韩华如：心脏骤停后的目标温度管理，“冰毯”是如何保护大脑的？
心脏骤停后，即使心肺复苏成功、心跳恢复，患者依然没有脱离危险。最致命的威胁往往不是心脏再次停跳，而是大脑在缺血再灌注后出现的损伤。心脏停跳时，大脑失去了血液和氧气供应；当血液重新灌入时，大量自由基、兴奋性氨基酸、炎症因子随之而来，对神经元造成二次打击。许多患者虽然心跳恢复了，却陷入了深度昏迷，最终成为植物人。
为了阻断这个致命的连锁反应，现代重症医学采用了一项关键治疗技术目标温度管理。通俗讲，就是把身体降温到32到36摄氏度之间，维持24到72小时，再用“冰毯”或血管内降温设备把大脑“冷藏”起来。这种人工低温，是目前被证实能够改善心脏骤停后神经预后的最重要干预措施之一。
低温是如何保护大脑的？
脑损伤是一个复杂的生化过程。温度每降低1摄氏度，大脑的基础代谢率就下降大约5到7个百分点。低温通过减少代谢需求，降低了氧气消耗，同时抑制了多种有害反应。
首先，低温可以抑制兴奋性毒性。缺血时，神经元会大量释放谷氨酸，过度兴奋受体，最终导致细胞死亡。低温能减少谷氨酸的释放和受体的过度激活。其次，低温可以减轻炎症反应，抑制小胶质细胞的活化和炎性因子的释放，减少白细胞的浸润。第三，低温能稳定细胞膜和血脑屏障，减少脑水肿和细胞内容物的泄漏。第四，低温能部分抑制细胞凋亡通路，为受损的神经元赢得修复时间。简单说，低温不是治好了已经坏死的细胞，而是让那些处在死亡边缘的细胞慢下来、停下来，等待身体启动修复机制。
“冰毯”是怎么工作的？
“冰毯”是进行目标温度管理最常用的体表降温设备。它是一张可以循环冷水的垫子，表面有多个孔道，水流经过时带走体表热量。使用时，患者躺在冰毯上，毯子上面再覆盖一层冰毯，形成“三明治”结构，尽可能包裹躯干和大腿。冰毯内部有温度传感器，连接控制台。预设目标温度后，设备自动调节水流速度和温度，使患者体温匀速下降。同时，患者体内也会有温度探头，如膀胱测温，实时反馈体温。
降温过程通常需要控制速度，每小时降0.5到1摄氏度，以免引起寒战。寒战是机体产热的反应，会抵消降温效果，所以需要使用镇静剂和肌松剂，让患者进入“人工冬眠”状态。维持阶段的目标温度根据患者情况选择。对于非可电击心律引起的心脏骤停，通常维持33摄氏度；对于可电击心律，常使用36摄氏度。持续24到72小时后，进入复温阶段，复温比降温更关键，必须极其缓慢，每小时升温不超过0.25摄氏度，以免复温过快导致脑水肿或低血压。整个过程需要2到3天完成，患者在此期间完全依赖呼吸机和静脉药物支持。
哪些患者适合目标温度管理？
目标温度管理并非对所有昏迷患者都适用。它主要适用于院外心脏骤停、初始心律为可电击心律（室颤或无脉性室速）、复苏后仍昏迷的患者。对于初始心律为心搏停止或无脉性电活动的患者，效果的证据不如前者充分，但许多中心仍根据具体情况使用。禁忌症包括严重活动性出血、孕妇、已有严重终末期疾病或不可逆脑损伤征象的患者。
患者家属常常会问：患者被“冻”了三天，会不会有什么后遗症？严格控制的32到36摄氏度的低温本身不会造成损伤，反而是复温失控导致的高温，或降温前的灌注不足造成的脑损伤是主要问题。常见的副作用包括凝血功能轻度异常、高血糖、电解质紊乱、心率减慢等，但在重症监护下均可管理。更重要的是，与未经目标温度管理的患者相比，接受治疗的患者出现严重神经功能障碍的比例显著降低。
心脏骤停后的目标温度管理，是目前所能做到的模拟“冬眠”的医学技术。它不让时间停止，但让损伤的速度大幅放缓，为大脑创造了一个低代谢、低炎症的修复窗口。“冰毯”并非简单的物理降温，而是一个需要镇静、肌松、血流动力学支持的系统工程。它的最终目的不是让患者“醒着被冻”，而是让患者能够在复温后，重新拥有一个有意识、有记忆、有情感的人生。
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