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宋君君：白血病临床科普：认识"血癌"的前世今生与防治之道

健康科普 2026-04-13

一、什么是白血病？

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。

急性白血病起病急、进展快，细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情重，自然病程仅几个月。慢性白血病起病缓、进展慢，细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情相对较轻，自然病程可达数年。

二、白血病的病因与发病机制

（一）生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤可由人类T淋巴细胞病毒I型所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。

（二）物理因素

包括X射线、γ射线等电离辐射。早在1911年首次报道了放射工作者发生白血病的病例。日本广岛、长崎原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17-30倍。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

（三）化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变和致白血病作用。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂有致白血病的作用。化学物质所致的白血病以急性髓系白血病为多。

（四）遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%。单卵双生中如一个患白血病，另一个发生率为1/5，比双卵双生的发病率高12倍。Down综合征（唐氏综合征）有21号染色体三体改变，其白血病发病率达50/10万，较正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者的白血病发病率均较高，表明白血病与遗传因素相关。

（五）其他血液病

某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

三、白血病的分类与临床表现

（一）急性白血病

1.急性淋巴细胞白血病（ALL）：多见于儿童，也可见于成人。骨髓中原始及幼稚淋巴细胞增多，可浸润淋巴结、肝、脾等器官。

2.急性髓系白血病（AML）：成人多见，儿童也可发生。骨髓中原始髓系细胞异常增生，根据细胞类型不同又可分为M0-M7等亚型。

急性白血病起病急骤，常见的临床表现有：

贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征者。

发热：半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39-40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛周脓肿亦常见，严重时可致败血症。

出血：以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷、死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

器官和组织浸润的表现：

o肝、脾、淋巴结肿大：ALL多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL。

o骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

o眼部：部分AML可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

o口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

o中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL可发生在疾病各个时期，但常发生在治疗后缓解期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL。以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

o睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。

（二）慢性白血病

1.慢性髓系白血病（CML）：多见于中老年人，起病缓慢，早期常无自觉症状。患者可因健康检查或其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。随着病情进展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀、食后饱胀等症状。脾大常最为突出，质地坚实，平滑，无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。肝大较少见。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”，表现为呼吸困难、头晕、言语不清、中枢神经系统出血等。

2.慢性淋巴细胞白血病（CLL）：多见于老年男性，起病缓慢，多无自觉症状。早期可出现乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。淋巴结肿大常为就诊的首发症状，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中等，可移动。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。肝脾轻至中度肿大，胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤黏膜紫癜。由于免疫功能减退，常易并发感染。也可并发自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜。

四、白血病的诊断方法

（一）血象

大多数患者白细胞增多，超过10×10⁹/L以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×10⁹/L，晚期血小板往往极度减少。

（二）骨髓象

是诊断白血病的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）的30%为急性白血病的诊断标准，WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。M3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类患者的原始细胞也可能<30%，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。在部分情况下，骨髓象增生低下，但原始细胞仍占30%以上者，称为低增生性AL。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

（三）细胞化学

主要用于协助形态学鉴别各类白血病。常用的细胞化学染色包括髓过氧化物酶（MPO）、糖原染色（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等。

（四）免疫学检查

根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源。造血干/祖细胞表达CD34，APL细胞通常表达CD13、CD33和CD117，不表达HLA-DR和CD34，借此可与其他类型的AML相区别。T系ALL表达CD3、CD7、CD2等，B系ALL则表达CD19、CD20、CD10等。

（五）染色体和分子生物学检查

白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，如90%以上的CML患者有Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。这是CML的特征性改变，对诊断、治疗和预后判断都有重要意义。AML中常见的染色体异常有t（8；21）（q22；q22）、inv（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q22）、t（15；17）（q22；q21）等，这些染色体异常与特定的AML亚型相关。

（六）其他检查

如血液生化检查，血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间，尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血象异常。脑脊液检查可用于诊断CNSL，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。

五、白血病的治疗方法

（一）一般治疗

1.紧急处理高白细胞血症：当循环血液中白细胞数>200×10⁹/L时，患者可产生白细胞淤滞症。表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。应立即使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予化疗和水化。

2.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，易发生感染。应注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁。对于粒细胞缺乏的患者，应采取保护性隔离。一旦发生感染，应尽早使用广谱抗生素，根据药敏试验结果调整抗生素。

3.成分输血支持：严重贫血患者可输注浓缩红细胞，血小板减少有出血倾向者可输注单采血小板。

4.防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。应鼓励患者多饮水，化疗期间同时给予别嘌醇，以抑制尿酸合成。当患者出现少尿或无尿时，应按急性肾衰竭处理。

5.维持营养：白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗的副作用可引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

（二）化学治疗

化疗是白血病治疗的主要方法，分为诱导缓解治疗和缓解后治疗两个阶段。

1.诱导缓解治疗：目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象中原始细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系正常。ALL常用的诱导方案是VP（长春新碱+泼尼松）方案，成人ALL常需在VP基础上加用蒽环类药物（如柔红霉素）组成DVP方案，或再加左旋门冬酰胺酶组成DVLP方案。AML常用的诱导方案是DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案或IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）方案。APL患者采用全反式维A酸（ATRA）联合砷剂治疗，可取得较好的疗效。

2.缓解后治疗：目的是清除残留的白血病细胞，防止复发，延长无病生存期和总生存期。ALL缓解后治疗包括巩固强化治疗和维持治疗。巩固强化治疗一般采用原诱导方案或更强的化疗方案，反复进行多个疗程。维持治疗通常采用甲氨蝶呤、巯嘌呤等药物，持续2-3年。AML缓解后治疗主要是巩固化疗，一般采用原诱导方案或大剂量阿糖胞苷等方案，进行2-4个疗程。

（三）造血干细胞移植（HSCT）

HSCT是目前治愈白血病最有效的方法之一。根据造血干细胞来源的不同，可分为骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血移植等。HSCT的适应证主要包括：高危ALL、复发ALL、AML（尤其是M0、M1、M2、M4、M5等亚型）、CML等。HSCT的时机一般在患者获得CR后尽早进行。但HSCT也存在一定的风险，如移植相关并发症（感染、出血、移植物抗宿主病等），且费用较高。

（四）靶向治疗

随着分子生物学的发展，靶向治疗已成为白血病治疗的重要手段。针对BCR-ABL融合基因的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等，已成为CML的一线治疗药物，显著改善了CML患者的预后。对于AML，也有一些靶向药物正在研究和应用中，如FLT3抑制剂、IDH1/2抑制剂等。

（五）免疫治疗

免疫治疗包括单克隆抗体治疗、CAR-T细胞治疗等。单克隆抗体如利妥昔单抗可用于治疗CD20阳性的B系ALL和CLL。CAR-T细胞治疗是一种新型的免疫治疗方法，通过基因工程技术将患者自身的T细胞改造成能够识别和杀伤白血病细胞的CAR-T细胞，然后回输到患者体内。CAR-T细胞治疗在复发难治性ALL和淋巴瘤中取得了显著的疗效。

六、白血病的预后与预防

（一）预后

白血病的预后取决于多种因素，如白血病的类型、患者的年龄、治疗是否及时有效、有无并发症等。随着治疗方法的不断改进，白血病的预后已得到显著改善。儿童ALL的5年无病生存率已达70%-80%，成人ALL的5年无病生存率约为30%-50%。AML的5年无病生存率约为20%-40%，APL患者经ATRA联合砷剂治疗后，5年生存率可达90%以上。CML患者经TKI治疗后，10年生存率可达85%-90%。

（二）预防

目前白血病的病因尚未完全明确，因此尚无有效的预防措施。但可以通过以下方式降低白血病的发生风险：

1.避免接触过多的X射线及其他有害的放射线。从事放射工作的人员需做好个人防护，孕妇及婴幼儿尤其应注意避免接触放射线。

2.防治各种感染，特别是病毒感染。如HTLV-1感染与成人T细胞白血病/淋巴瘤的发生有关，应注意预防。

3.避免接触某些化学物质，如苯、甲醛、乙双吗啉等。从事接触这些物质的工作人员，应做好劳动保护。

4.慎用某些药物，如氯霉素、保泰松、抗肿瘤药物等。

5.保持良好的生活习惯，合理饮食，适当运动，增强机体免疫力。

总之，白血病是一种严重的血液系统恶性肿瘤，但随着医学科学的不断发展，白血病的诊断和治疗水平已取得了巨大的进步。早期诊断、及时有效的治疗是提高白血病患者生存率和生活质量的关键。同时，加强对白血病的科普宣传，提高公众对白血病的认识，对于早期发现和治疗白血病具有重要意义。