李艳萍：术后恶心呕吐（PONV)：肝胆患者的“克星”如何应对？
术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）是外科手术后较为常见的一种并发症，尤其在接受了肝胆相关手术的患者群体中，其发生率明显高于其他类型的手术。PONV的出现不仅给患者带来明显的不适感，降低其术后生活质量，还可能引发一系列临床风险，例如伤口裂开、局部或内部出血、误吸导致的吸入性肺炎等，这些都会延长患者的住院周期，增加医疗负担，并最终影响术后整体的康复进程。因此，全面认识PONV的发生机制，并采取科学、规范的手段进行预防和临床管理，对于改善患者预后具有重要意义。
PONV的成因分析
PONV（术后恶心呕吐）的发生机制较为复杂，通常是多种因素相互作用、共同影响的结果。其相关风险因素可系统性地划分为三大类别：患者个体相关因素、手术操作相关因素以及麻醉管理相关因素。在患者自身因素方面，多项临床研究显示，女性患者、无吸烟史者、既往曾有PONV发作史或晕动病史的人群，以及术后因疼痛控制需常规或长期使用阿片类镇痛药物的患者，其发生PONV的几率显著高于一般人群。手术相关因素包括手术时间的长短——通常时长超过一小时的手术风险递增，手术的具体类型及操作方式（例如腹腔镜手术等微创手术，虽创伤较小，但因气腹操作对腹膜及膈肌的机械刺激仍可显著诱发呕吐反射）。麻醉管理方面的因素则主要涉及麻醉药物的种类选择（如常用的挥发性吸入麻醉药以及阿片类药物，均已被证实对呕吐中枢有激活作用）、麻醉诱导与维持阶段所采用的药物组合方案是否合理，以及术中麻醉深度的精准调控等因素，均与PONV发生密切相关。
PONV的应对策略
1. 预防措施
- 全面风险评估：在手术开始前，主治医师与麻醉医师应共同协作，对患者发生PONV的潜在风险进行全面系统评估。评估内容包括详细采集患者的既往病史、PONV或晕动病发作史、药物使用史及过敏史，必要时可结合实验室检查（如电解质、肝肾功能）和影像学资料进行综合判断。
- 制定个体化麻醉方案：应根据患者的具体生理状况、合并疾病及拟行手术方式，优先选择对胃肠道刺激较小、致吐风险较低的麻醉药物与技术。例如可更多采用全静脉麻醉（TIVA），或在合适病例中使用区域神经阻滞辅助镇静镇痛，以减少全身性阿片类药物用量。
- 非药物干预方法：合理控制术前禁食禁饮时间、避免术中低血容量及循环波动，可适量给予晶体液补充维持内环境稳定；另外，可酌情使用抗胆碱能药物，如东莨菪碱透皮贴剂，以降低胃肠道平滑肌的兴奋性。
- 药物预防策略：常用预防性止吐药物包括5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼）、糖皮质激素（如地塞米松）以及多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）。一般可在麻醉诱导前、术中或手术结束前适时使用，以增强预防效果。
2. 管理措施
- 早期识别与应急处理：术后在麻醉恢复室及普通病房期间，护理人员应密切监测患者是否出现恶心、干呕或呕吐等PONV相关症状，争取做到早发现、早评估、早干预，避免症状进一步进展。
- 规范用药治疗：对已发生PONV的患者，应及时根据其临床特点给予一线或二线止吐药物，除常规预防用药外，还可考虑使用多潘立酮等促胃肠动力药物，但须严格把握其适应证与禁忌证，避免不良反应。
- 非药物辅助管理措施：协助患者采取科学体位（如适当抬高头部）、鼓励其在病情允许前提下尽早进行床上活动或离床行走，以促进胃肠功能恢复；同时提供必要的心理支持和情绪疏导，缓解其焦虑状态，从而降低对呕吐中枢的刺激。
3. 针对肝胆手术患者的特殊考量
由于肝胆手术直接涉及人体的消化、代谢及解毒器官，患者术后更易出现PONV，且临床表现可能更为复杂，处理也需更为谨慎。例如在药物选择方面，应尽量选用肝毒性较低、主要不经肝脏代谢或对肝功能影响较小的止吐药物，同时需密切监测患者术后实时的肝功能指标（如ALT、AST、总胆红素等），依据检测结果个体化调整药物品种与剂量。此外，该类患者术后常带有腹腔引流管或T管，体位的改变及切口疼痛等刺激也可能显著诱发或加重恶心呕吐反应。因此，建议由麻醉科、外科、护理团队等多学科共同协作，为患者制定更加个性化和精细化的术后镇痛与止吐综合管理方案。
总体而言，术后恶心呕吐作为肝胆手术患者康复道路上的一个常见障碍，其防控需依靠系统、综合的临床策略。通过精准的风险评估、分层次的预防措施以及快速响应的多模式管理，能够有效减少PONV的发生频率和严重程度，改善患者手术体验。医疗团队应提高对该问题的重视，加强医护间沟通与协作，为每一位患者量身定制科学、人性化的围手术期管理方案，最终助力其平稳、快速康复。
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