王腾欢：术后恶心呕吐（PONV）：预防比治疗更重要

术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）是外科手术后发生率高达20%-30%的常见并发症，在特定高风险人群中甚至可达到70%以上，尤其多见于妇科手术、腹腔镜手术、耳鼻喉科手术以及儿童和青少年患者群体。PONV不仅会导致患者出现明显的不适感、焦虑情绪和睡眠障碍，严重时还可能引发一系列危及患者安全的并发症，如腹部伤口裂开、手术部位出血、误吸性肺炎、水电解质紊乱等，这些并发症不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，还会显著降低患者对医疗服务的满意度。因此，在临床实践中，采取积极有效的预防措施来降低PONV的发生率，远比在症状出现后进行被动治疗更为重要和经济，以下将详细介绍预防PONV的综合策略。

首先，术前全面系统的风险评估是制定有效预防方案的关键基础步骤。麻醉医生和外科医生需要在术前访视时，详细评估患者的个体风险因素，这些因素主要包括：性别（女性患者由于激素水平和生理结构的差异，PONV风险通常是男性的2-3倍）、年龄（3-16岁儿童和65岁以上老年人因生理机能特点风险相对较高）、既往有明确的PONV发作史或晕动病（如晕车、晕船）病史、术前48小时内未吸烟者（尼古丁戒断可能增加敏感性）、手术前使用阿片类药物进行镇痛治疗史，以及手术类型和预计手术时长（手术时间超过3小时会显著增加风险）等。通过整合这些风险因素，可采用专用的PONV风险评分系统（如Apfel评分）对患者进行分级，从而为不同风险等级的患者制定个体化的预防计划，确保预防措施的精准性和有效性。

其次，选择合适的麻醉方法和药物组合是预防PONV的核心环节。在药物预防方面，目前临床证据支持的一线药物包括：糖皮质激素（如地塞米松，通常在手术结束前30分钟静脉注射4-8mg）、5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg、帕洛诺司琼0.075mg，于麻醉诱导后或手术结束前给药）、NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦40mg术前口服）以及抗胆碱能药物（如东莨菪碱透皮贴剂，术前2-4小时贴于耳后）等，这些药物通过不同的作用机制抑制呕吐反射通路，联合使用时可产生协同效应。在麻醉技术选择上，优先考虑全凭静脉麻醉（如丙泊酚为基础的麻醉），相较于吸入性麻醉剂（如七氟烷、异氟烷）能显著降低30%-50%的PONV发生率；同时，术中应尽量减少阿片类镇痛药的用量，可采用多模式镇痛技术（如联合使用非甾体抗炎药、局部麻醉药神经阻滞等）替代或减少阿片类药物，从而降低药物相关的恶心呕吐风险。

第三，非药物预防措施作为药物预防的重要补充，在临床实践中同样具有不可忽视的价值。术前管理方面，应严格遵循最新的术前禁食指南（通常为清饮料术前2小时、固体食物术前6小时），避免过长时间禁食导致的胃黏膜刺激和胃酸分泌增加；对于糖尿病患者等特殊人群，还需个体化调整禁食时间以平衡风险。术中管理可采用适当的补液策略，维持患者有效循环血容量，避免低血容量状态引起的胃肠道灌注不足。术后护理中，早期进食（在患者麻醉清醒、胃肠功能恢复后）和早期活动（如术后6小时内在床上进行翻身活动，24小时后下床适当行走）有助于促进胃肠蠕动功能恢复，减少胃排空延迟引起的恶心呕吐；同时，保持患者头部抬高30°-45°的半卧位，避免剧烈体位变动，减少前庭系统刺激，也可有效降低PONV的发生风险。

第四，对于经风险评估确定为高风险（如Apfel评分≥3分）的患者，应积极采用多模式联合预防策略，即同时应用两种或两种以上作用机制不同的预防措施，以达到叠加增效的目的。具体实施中，除了联合使用不同类别抗呕吐药物（如地塞米松+帕洛诺司琼）外，还应整合非药物干预手段：术前通过详细的健康教育减轻患者的焦虑情绪（研究证实焦虑可通过激活交感神经系统增加PONV发生率），可采用视频宣教、一对一沟通等方式向患者解释PONV的可防可控性；术中维持适宜的麻醉深度，避免过浅麻醉导致的应激反应；术后采用针灸或经皮穴位电刺激（如刺激内关穴）等替代疗法，这些方法已被证实能通过调节中枢神经系统和胃肠功能发挥辅助预防作用。此外，为高风险患者提供安静、舒适、通风良好的术后恢复环境，减少不良声光刺激，也有助于降低PONV的发生。

最后，术后密切监测与及时干预是预防 PONV 进展为严重事件的重要保障。患者回病房或麻醉恢复室后，护理人员每 15 - 30 分钟用 VAS 评估恶心程度和呕吐情况并记录。若患者轻度恶心（VAS 评分 3 - 5 分），立即给予小剂量止吐药；若频繁呕吐（2 小时内≥2 次）或伴腹痛、腹胀等，及时通知医生调整镇痛方案、补液纠正脱水，联合用不同止吐药抢救，警惕外科并发症，控制症状防恶化。

总之，PONV 预防需建立涵盖术前、术中、术后的多方位、多学科协作策略体系。核心为：术前精准风险分层评估，术中选对胃肠道影响小的麻醉方法和个体化药物组合，术后早期用非药物预防措施，高风险人群实施多模式预防方案，术后持续监测和快速干预。通过该综合策略，可降低 PONV 总体发生率 50% - 70%，减轻患者痛苦，减少并发症，缩短住院周期，提高术后恢复质量和医疗安全性，支持 ERAS 理念实施。 

(王腾欢 郑州大学第一附属医院 麻醉与围手术期及疼痛医学部)

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