张蕾：心衰患者选药指南：ARNI、SGLT2抑制剂、MRA的“黄金组合”怎么搭？
心力衰竭（心衰）作为一种进展性临床综合征，其核心病理特征表现为心脏泵血功能下降，无法满足机体代谢需求，常伴随呼吸困难、乏力、水肿等典型症状。据《中国心血管健康与疾病报告2024》显示，我国心衰患者已达1370万，5年生存率不足50%，严重威胁患者生命健康。随着医学研究的突破性进展，心衰治疗已从传统的"金三角"时代迈入以ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）和MRA（醛固酮受体拮抗剂）为核心的"新黄金组合"治疗时代。这三类药物通过多靶点协同作用，显著改善患者预后，下面将系统科普这一治疗方案的科学搭配原则与临床应用要点。
首先，ARNI作为心衰治疗的里程碑式药物，通过独特的双重作用机制实现心功能保护：一方面阻断血管紧张素II的1型受体（AT1R），抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活导致的血管收缩和水钠潴留；另一方面抑制脑啡肽酶（NEP）对利钠肽的降解，增强利钠肽的扩血管、利尿及抗心肌纤维化作用。其代表药物沙库巴曲缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）在PARADIGM-HF研究中展现出卓越疗效，与依那普利相比，可使射血分数降低型心衰（HFrEF）患者心血管死亡风险降低20%，心衰住院风险降低21%，且无论患者是否合并高血压或糖尿病均能获益。临床推荐起始剂量为沙库巴曲缬沙坦24/26mg bid，根据患者耐受情况每2-4周倍增剂量至目标剂量97/103mg bid，用药期间需监测血压变化，避免症状性低血压发生。
其次，SGLT2抑制剂作为跨界治疗的典范，最初因降糖作用应用于2型糖尿病治疗，但其心血管保护作用在大型临床试验中得到证实。这类药物通过选择性抑制肾脏近曲小管SGLT2蛋白，减少葡萄糖重吸收（每日约排出70-100g葡萄糖），同时通过渗透性利尿降低血容量，减轻心脏前负荷；更通过非血糖依赖性机制改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化及减轻氧化应激。以达格列净为例，DAPA-HF研究显示其可使HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化复合终点风险降低26%，且该获益独立于患者是否合并糖尿病。目前临床常用药物包括达格列净（10mg qd）、恩格列净（10mg qd）和卡格列净（100mg qd），其中达格列净和恩格列净已获FDA批准用于HFrEF治疗。值得注意的是，即使患者估算肾小球滤过率（eGFR）降至30-45ml/min/1.73㎡仍推荐使用，但需监测肾功能变化，当eGFR＜30ml/min/1.73㎡时应谨慎评估获益风险比。
最后，MRA作为经典的RAAS抑制剂，通过竞争性结合醛固酮受体，阻断醛固酮介导的心肌纤维化、心肌细胞肥大及水钠潴留等病理过程。临床常用药物包括螺内酯（25-50mg qd）和依普利酮（25-50mg qd），其中依普利酮因对盐皮质激素受体的选择性更高，男性乳房发育等内分泌副作用发生率显著低于螺内酯（4.7% vs 10.9%）。RALES研究证实，螺内酯可使重度心衰患者总死亡率降低30%，而EMPHASIS-HF研究显示依普利酮能使NYHA II级心衰患者心血管死亡或心衰住院风险降低37%。用药期间需严格监测血钾水平，起始治疗前应确保血钾＜5.0mmol/L，血肌酐＜221μmol/L（男性）或＜177μmol/L（女性），治疗初期每2周监测电解质，稳定后每3-6个月复查，避免高钾血症导致的心律失常风险。
在实际临床应用中，"黄金组合"的优化配置需遵循个体化原则，构建阶梯式联合治疗方案。基础联用策略为ARNI+SGLT2抑制剂，两类药物作用机制互补且安全性良好：ARNI主要改善血流动力学，SGLT2抑制剂侧重容量管理，二者合用不增加高钾血症风险。对于NYHA II-IV级HFrEF患者，若eGFR≥30ml/min/1.73㎡且血钾＜5.0mmol/L，可在此基础上加用MRA形成三联治疗，此时需建立严密的电解质监测体系（用药第1周、第2周及第4周各监测1次血钾，之后每3个月复查）。特殊人群调整要点包括：老年患者（≥75岁）建议SGLT2抑制剂从半剂量起始；合并慢性肾病（CKD）3期患者优先选择达格列净（eGFR≥30ml/min/1.73㎡时无需减量）；糖尿病患者需注意SGLT2抑制剂可能增加泌尿生殖系统感染风险（年发生率约4.8%），应指导患者注意个人卫生。
药物治疗方案的制定需整合多维度评估指标，形成动态调整机制。基线评估应包括：①心功能状态（NYHA分级、LVEF值、BNP/NT-proBNP水平）；②靶器官功能（eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值、血钾、肝功能）；③合并症情况（糖尿病、高血压、冠心病、房颤等）。以射血分数保留型心衰（HFpEF）患者为例，虽然目前指南推荐SGLT2抑制剂作为唯一有循证证据的治疗药物，但2024年发布的EMPEROR-Preserved研究亚组分析显示，恩格列净可使LVEF 40-49%的"临界值"HFpEF患者心衰住院风险降低34%，为这类患者提供新的治疗选择。患者自我管理方面，需教育其识别药物不良反应预警信号：如出现乏力、肌肉酸痛提示可能低钾血症；尿量显著减少伴随体重短期内增加≥3kg需警惕心衰恶化；持续性干咳可能与ARNI相关而非气道感染。建立"医患共管"监测体系，通过定期门诊随访（起始治疗1个月、3个月，之后每3-6个月）和远程医疗平台实现治疗效果的实时优化。
总之，ARNI、SGLT2抑制剂和MRA构成的"新黄金组合"通过多靶点协同作用，重塑了心衰治疗格局，使HFrEF患者5年生存率从传统治疗时代的35%提升至现代治疗时代的67%。临床应用中需把握"尽早启动、足量维持、动态监测"三大原则：所有符合适应证的HFrEF患者应在确诊后24-48小时内启动SGLT2抑制剂治疗，2周内加用ARNI，病情稳定后评估MRA使用指征；治疗目标是达到循证医学证实的靶剂量而非最大耐受剂量；建立涵盖症状评估、实验室检查和影像学监测的综合评价体系。随着VICTORIA研究等新证据的涌现，未来心衰治疗将向更精准的分型治疗和联合用药方向发展，但无论治疗策略如何演进，在医生指导下进行规范化治疗和长期随访，始终是确保患者获益的关键所在。
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