李喜华：苏醒期谵妄的”解码手册”：老年患者术后认知障碍的防治策略
苏醒期谵妄（Postoperative Delirium, POD）是老年患者术后24-72小时内高发的急性脑功能障碍，在65岁以上手术人群中发生率可达15%-53%，尤其多见于骨科、心血管及腹部大手术患者。其核心特征包括意识水平波动（如时而清醒时而嗜睡）、注意力涣散（无法集中完成简单指令）、思维逻辑紊乱（言语片段化或答非所问）、感知异常（常见幻视、幻听）及睡眠-觉醒周期瓦解（白天昏睡夜间躁动）。这种急性认知紊乱不仅导致患者出现拔除导管、坠床等意外伤害，还会使平均住院日延长3-5天，术后30天内并发症风险增加2倍，甚至与1年内认知功能下降及痴呆发病风险显著相关。因此，构建涵盖预防、识别、干预的全周期防治体系对改善老年患者术后康复质量具有重要临床意义。
识别与评估
首先，对老年患者进行术前多维度评估是构建POD防控第一道防线的关键步骤。认知功能筛查需覆盖定向力（时间、地点、人物）、记忆力（即时记忆与延迟回忆）及执行功能（如数字广度测验），推荐采用MMSE（简易精神状态检查，侧重筛查中重度认知障碍）联合MoCA（蒙特利尔认知评估，对轻度认知损害更敏感）的组合评估方案。情绪状态评估应重点识别抑郁倾向（采用GDS-15量表）和焦虑症状（通过HADS焦虑亚量表），这类心理因素可能使POD风险增加1.8倍。营养状况需检测血清白蛋白、前白蛋白及BMI，其中白蛋白<35g/L是明确的独立危险因素。睡眠质量评估应记录术前2周内入睡潜伏期、夜醒次数及睡眠时长，长期失眠史会使POD风险升高2.3倍。同时需详细排查听力（耳语测试）和视力障碍（远视力检查），这类感官剥夺因素可通过术前佩戴助听/助视设备有效改善。
风险因素管理
系统管理可控性风险因素是降低POD发生率的核心环节。术前准备阶段应启动为期2-4周的预康复计划：戒烟至少2周可减少术中低氧血症风险，戒酒需提前1周以避免戒断反应叠加谵妄；糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，高血压患者术前血压应稳定在150/90mmHg以下；营养不良者通过口服营养补充剂（含ω-3脂肪酸和维生素B12）改善血清白蛋白水平。术中麻醉管理采用"精准化"策略：优先选择区域阻滞麻醉（如椎管内麻醉），全身麻醉时减少苯二氮䓬类药物用量，推荐使用右美托咪定等具有神经保护作用的镇静药物；维持平均动脉压在基础值的80%-120%，血氧饱和度>95%，血糖波动控制在目标值±2mmol/L范围内。术后疼痛管理采用多模式镇痛（如非甾体药物联合阿片类药物），避免单次大剂量使用吗啡类药物，疼痛数字评分（NRS）应控制在4分以下。
术后监测与干预
术后6小时至72小时是POD高发时段，需实施常态化认知状态监测。推荐每4小时使用CAM-ICU量表（重症监护谵妄评估法）或4AT量表（快速谵妄筛查工具）进行评估，其中CAM-ICU的"急性起病"和"注意力障碍"两项阳性即可高度怀疑POD。安全防护措施包括使用床档、约束带（仅在高风险躁动时短期使用）、移除床旁尖锐物品；药物管理需建立"慎用清单"：避免使用苯二氮䓬类（如地西泮）、抗胆碱能药物（如阿托品、苯海拉明）及H2受体拮抗剂（如西咪替丁），必须使用时选择半衰期短的药物（如劳拉西泮）。早期活动方案应遵循"渐进式"原则：术后24小时内进行床上被动翻身（每2小时1次），48小时后协助坐起（每日3次，每次30分钟），72小时后在辅助下床边站立，活动过程中监测心率、血压及血氧变化，避免过度疲劳。
环境与心理支持
构建“人性化”医疗环境是POD非药物干预重要基础。物理环境优化：日间保持自然光线充足，用百叶窗调避免强光直射；夜间用暖色调夜灯（亮度<30lux）；控制环境噪音在40分贝以下，在患者视野放清晰时钟（每12小时校准）和日历（标注手术日期）。定向力强化：医护接触患者主动自我介绍，每日3次告知患者当前时间、地点及手术已完成；鼓励家属带患者熟悉物品增强环境熟悉度。情感支持：每日安排15 - 30分钟家属探视，指导家属用开放式提问；播放患者术前喜爱音乐稳定情绪。
药物治疗
非药物干预48小时后谵妄症状无改善或出现严重躁动，启动药物治疗。首选第二代抗精神病药物：氟哌啶醇起始剂量0.5 - 1mg/次（老年患者减半），每6 - 8小时可重复，24小时最大剂量不超5mg；奥氮平起始剂量2.5 - 5mg/晚，适用于伴睡眠障碍患者。用药时持续监测：每4小时评估镇静程度，每日监测心电图QT间期，定期查血常规。苯二氮䓬类药物用于酒精戒断性谵妄或联合控制难治性躁动，用咪达唑仑但警惕呼吸抑制。所有药物治疗疗程一般不超5天，症状缓解后渐减停药。
多学科合作
POD的系统化防治依赖多学科团队（MDT）协作，建立包含5个核心角色的协作机制：外科医生评估手术创伤、制定微创方案；麻醉科医生实施个体化麻醉；老年科医生主导术前评估与共病管理；专科护士执行谵妄筛查等；康复治疗师制定分阶段活动计划。团队每日开15分钟协作会，用标准化工具（如SBAR模式）交换患者信息。此协作模式可使POD识别延迟时间缩短6小时，干预响应时间加快50%。
家属教育与支持
对患者家属实施结构化健康教育是POD全程管理延伸。教育内容含3个核心模块：疾病认知、早期识别、照护技能。教育形式多样：术前面谈、发手册，术后实操指导，建立沟通热线。接受系统教育的家属能使患者POD持续时间缩短1.2天，护理满意度提升25%。
总之，苏醒期谵妄防治需构建“术前 - 术中 - 术后”一体化综合策略体系：术前评估识别高风险人群并预康复；术中精准麻醉维持稳态；术后筛查，优先非药物干预，必要时用低剂量药物；全程依托多学科协作与家属教育。该方案可使老年患者POD发生率降低38% - 55%，术后90天认知功能恢复率提高40%，保障老年患者“安全手术、尊严康复”。
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