方旭辉：麻醉后呕吐(PONV)：术后最易忽视的“隐形杀手”
术后恶心和呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）是外科手术患者在麻醉复苏期至术后72小时内最常见的并发症之一，其总体发生率可达20%-30%，在高危人群中甚至可高达70%-80%。尽管在临床实践中，PONV常被误认为是术后恢复过程中的"轻微不适"，但这种看似普通的症状背后隐藏着不容忽视的健康风险：频繁呕吐可能导致患者出现严重脱水、电解质紊乱（如低钾血症、代谢性碱中毒）、食管黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征），对于腹部手术患者还可能引发切口张力增高、伤口裂开或腹腔内压升高，而呕吐物误吸更可能导致吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等致命性并发症。据统计，发生PONV的患者平均住院时间延长1-2天，医疗费用增加30%-50%，因此，这一被称为术后"隐形杀手"的并发症亟需引起医患双方的高度警惕。
PONV的发病机制涉及中枢神经系统与胃肠道的复杂相互作用，其危险因素可系统归纳为三大类：患者自身因素、手术相关因素和麻醉管理因素。在患者因素中，女性（尤其是处于育龄期者）因体内激素水平差异，其发病率约为男性的1.5-2倍；有晕动病史或既往PONV史的患者复发风险升高3-4倍；非吸烟者由于缺乏尼古丁对呕吐中枢的抑制作用，风险显著高于吸烟者；年龄方面，13-50岁人群属于高发年龄段，而婴幼儿与老年人发生率相对较低；此外，肥胖患者（BMI>30kg/m²）因腹内压升高和药物代谢特点，也被列为易感人群。手术因素方面，手术类型与时长是关键影响因子——腹腔镜手术（如胆囊切除术）因CO₂气腹刺激膈肌，PONV发生率可达40%-60%；耳鼻喉科手术（尤其是中耳手术）、神经外科手术、眼科手术（如斜视矫正术）以及妇产科手术均属于高危手术类型；手术时间每延长30分钟，PONV风险增加6%。麻醉因素中，挥发性吸入麻醉剂（如七氟烷、异氟烷）通过刺激化学感受器触发区（CTZ）和增加胃肠道蠕动抑制，是明确的危险因素；阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼）则通过激活延髓呕吐中枢μ受体发挥致吐作用；此外，麻醉期间使用氧化亚氮（笑气）、术中容量不足或过度通气也可能加重PONV发生风险。
基于PONV的多因素致病特性，现代麻醉学强调采用"风险分层-个体化预防"的阶梯式管理策略。术前评估阶段，临床常用简化风险评分系统（如Apfel评分）对患者进行量化评估：将女性、非吸烟者、PONV/晕动病史、术后使用阿片类药物这四项危险因素每项计1分，0分患者风险约10%，1分20%，2分30%，3分60%，4分高达80%。对于评分≥2分的中高危患者，需制定包含药物与非药物措施的联合预防方案。在麻醉方案设计上，优先选择全凭静脉麻醉（TIVA）技术，采用丙泊酚为基础的麻醉维持，其抗呕吐特性可使PONV风险降低20%-30%；区域阻滞技术（如椎管内麻醉、神经阻滞）在适用手术中应作为首选，能显著减少全身麻醉药物用量；对于必须使用吸入麻醉的患者，可采用低流量麻醉技术并在手术结束前30分钟停用挥发性麻醉剂，以加速药物清除。
手术实施过程中，多模式镇痛策略的优化是预防PONV的核心环节。麻醉医师会通过减少阿片类药物用量（如采用"阿片节俭"技术），联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布、酮咯酸）、对乙酰氨基酚、NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮）、α₂受体激动剂（如右美托咪定）等辅助镇痛药物，形成协同镇痛效应，使阿片类药物用量减少30%-50%。在容量管理方面，采用目标导向液体治疗（GDFT）维持患者有效循环血容量，避免低血容量导致的胃肠道黏膜灌注不足；术中维持适当的呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）在35-45mmHg，防止过度通气引发的脑血管收缩和胃肠道功能紊乱。此外，手术操作的精细化也至关重要，如腹腔镜手术中尽量降低气腹压力（维持在12mmHg以下）、缩短气腹时间，可显著减轻对腹膜和膈肌的机械刺激，从而降低术后恶心呕吐的发生率。
术后PONV的治疗遵循"及时评估-分级干预"原则，临床通常采用"解救治疗"与"持续预防"相结合的策略。当患者出现恶心或首次呕吐时，需立即启动治疗流程：首先评估呕吐严重程度（轻度：1-2次/24h；中度：3-5次/24h；重度：>5次/24h或出现并发症），同时排除肠梗阻、颅内高压等器质性病因。药物治疗方面，5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）作为一线用药，通过阻断胃肠道嗜铬细胞释放的5-HT3与延髓CTZ受体结合，止吐有效率可达60%-70%；地塞米松作为糖皮质激素，通过抑制前列腺素合成和稳定溶酶体膜发挥作用，常与5-HT3受体拮抗剂联合使用（协同有效率提升至80%以上）；对于难治性PONV，可加用抗组胺药（如苯海拉明）或丁酰苯类药物（如氟哌利多），后者通过阻断多巴胺D2受体，尤其适用于阿片类药物诱发的呕吐。非药物治疗措施包括：保持头部抬高30°半卧位以减少反流风险；给予姜制剂（如生姜胶囊）或薄荷油芳香疗法（证据显示可降低20%发生率）；使用经皮穴位电刺激（TEAS）刺激内关穴（PC6），通过神经调节抑制呕吐反射。治疗过程中需动态监测患者生命体征、出入量及电解质变化，必要时通过静脉补液纠正脱水与电解质紊乱。
综上所述，PONV作为一种具有复杂病理生理机制的围手术期并发症，其临床危害远超出"生理性不适"的范畴，而是直接影响患者术后康复质量、医疗资源消耗及患者满意度的关键因素。通过构建"术前风险精准评估-术中多模式预防-术后个体化治疗"的全程管理体系，临床医师可显著降低其发生率与严重程度：采用Apfel评分系统进行风险分层，对高危患者实施联合预防方案（如丙泊酚麻醉+地塞米松+5-HT3受体拮抗剂）可使PONV发生率降低50%以上；多模式镇痛策略的规范应用不仅能减少阿片类药物相关副作用，还能提升患者术后舒适度；而及时有效的解救治疗则可避免并发症进展。未来，随着精准医学的发展，基于基因多态性（如CYP450酶系统）的个体化用药方案和新型止吐药物（如NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦）的临床应用，将进一步推动PONV管理水平的提升。医患双方均应摒弃"PONV是小问题"的认知误区，通过共同关注与科学防控，让这一术后"隐形杀手"失去生存的土壤。
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