胡培珠：胶质瘤分级Ⅰ-Ⅳ级：病理科如何判断“良性”与“恶性”？
胶质瘤是颅内最常见的原发性肿瘤，其分级系统直接决定了治疗方案的选择和患者预后。胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，其中Ⅰ-Ⅱ级被视为低级别（良性倾向），Ⅲ-Ⅳ级为高级别（恶性）。病理科通过显微镜观察、分子检测等手段，结合肿瘤生物学行为，对胶质瘤的良恶性进行精准判定。
一、病理分级的核心依据
病理分级的核心在于评估肿瘤细胞的分化程度和增殖活性。
Ⅰ级胶质瘤：如毛细胞型星形细胞瘤，细胞形态接近正常胶质细胞，核分裂象极少，无坏死或微血管增生。这类肿瘤生长缓慢，边界清晰，手术切除后复发率低，部分患者可长期生存甚至治愈。
Ⅱ级胶质瘤：包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤等，细胞轻度异型，核分裂象偶见，但无坏死。此类肿瘤虽属低度恶性，但存在进展为高级别胶质瘤的风险，需长期随访。
Ⅲ级胶质瘤：如间变性星形细胞瘤，细胞异型性显著，核分裂象增多，可见坏死或微血管增生。这类肿瘤侵袭性强，术后易复发，需联合放化疗。
Ⅳ级胶质瘤：即胶质母细胞瘤，细胞分化极差，核分裂象密集，广泛坏死和微血管增生是典型特征。其生长迅速，平均生存期仅12-15个月，是恶性程度最高的胶质瘤类型。
二、病理活检
病理活检是判定胶质瘤良恶性的“金标准”。通过手术或立体定向穿刺获取肿瘤组织后，进行以下分析：
细胞异型性：恶性胶质瘤细胞核大、深染，核质比增高，形态不规则，与正常细胞差异显著。
核分裂象计数：高级别胶质瘤每10个高倍视野下核分裂象常超过5个，而低级别胶质瘤通常少于2个。
坏死与血管增生：胶质母细胞瘤可见大片坏死区，周围环绕异常增生的血管，形成“假栅栏样”结构。
免疫组化标记：通过检测GFAP（胶质纤维酸性蛋白）、Ki-67（增殖指数）等标记物，辅助判断肿瘤来源和增殖活性。例如，Ki-67指数＞10%提示肿瘤生长活跃，预后较差。
三、分子标志物
随着分子病理学的发展，基因检测已成为胶质瘤分级的重要补充手段：
IDH突变：约70%的低级别胶质瘤（Ⅱ级）和继发性胶质母细胞瘤存在IDH1/2基因突变，此类患者预后较好，对化疗敏感。
1p/19q联合缺失：是少突胶质细胞瘤的特征性分子改变，提示患者对化疗（如PCV方案）反应良好，生存期更长。
TERT启动子突变：常见于原发性胶质母细胞瘤（Ⅳ级），与肿瘤侵袭性增强相关。
MGMT启动子甲基化：若发生甲基化，表明肿瘤对替莫唑胺等烷化剂化疗敏感，可延长患者生存期。
四、影像学与临床特征的辅助判断
尽管病理分级是核心，但影像学检查和临床表现可为诊断提供重要线索：
MRI表现：低级别胶质瘤（Ⅰ-Ⅱ级）在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，边界清晰，增强扫描无明显强化；高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）则表现为信号不均，边界模糊，增强扫描呈“花环样”或“团块状”强化，周围水肿明显。
临床症状：低级别胶质瘤症状隐匿，可能仅表现为癫痫或轻度头痛；高级别胶质瘤进展迅速，常伴剧烈头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高症状。
胶质瘤的良恶性判定是一个多维度、综合性的过程，需结合病理分级、分子特征、影像学表现和临床症状。随着精准医学的发展，分子检测在胶质瘤分型中的作用日益凸显，为患者提供了更个性化的治疗选择。对于患者而言，早期诊断、规范治疗和定期随访是改善预后的关键。
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